نظارت هوشمند در بیمه‌ سلامت از دیدگاه نظریه‌ نمایندگی و مسائل کنترلی

پیشینه و اهداف: سازمان‌ها بدون وجود سیستم نظارتی موثر، در تحقق ماموریت‌های خود موفق نیستند و نمی‌توانند از منابع خود به‌درستی استفاده کنند. ماهانه میلیون‌ها تراکنش بیمه‌ سلامت انجام می‌‌شود. هریک از این تراکنش‌ها باید از دو جهت واقعی بودن و بر مبنای علمی بودن بررسی شوند. بررسی این حجم از تراکنش، کشف خطاها و کژرفتاری‌‌ها و همچنین جلوگیری از وقوع آن‌ها، مستلزم نظارتی هوشمند است. مدلی که به‌صورت کل‌نگر و با در نظر گرفتن ذی‌نفعان اصلی بیمه‌ سلامت بتواند نظارت هوشمند را برای آن فراهم کند پیش ‌از این ارائه نشده است. هدف از این پژوهش طراحی مدل نظارت هوشمند در بیمه‌ سلامت است.روش‌شناسی: در این پژوهش با استفاده از نظریه‌ نمایندگی، الگوهای کنترلی مورد نیاز سازمان برای تعامل در شبکه‌ تجاری شناسایی شدند. این کار با استفاده از روش پژوهش طراحی اقدامی تفصیلی با انجام دو چرخه‌ تشخیص و چهار چرخه‌ طراحی در سازمان بیمه‌ سلامت ایران انجام شد. در چرخه‌ نخست تشخیص و مفهوم‌سازی مسئله با استفاده از نگاشت نظام‌مند، مفاهیم و موضوعات نظارت در بیمه‌ سلامت دسته‌بندی گردید. در چرخه‌ دوم به‌منظور شناسایی وضعیت موجود سازمان و مسائل و مشکلات، 24 مصاحبه به استفاده از روش گلوله برفی انجام شد.یافته‌ها: در این پژوهش با بسط الگوهای کنترلی براساس نظریه‌ نمایندگی در بیمه‌ سلامت، مسائل کنترلی ویژه‌ این حوزه را مشخص می‌کند و سازوکار‌‌های کنترلی برای حل این مسائل را پیشنهاد می‌دهد. همچنین مدل ارائه‌شده به‌ویژه برای سازمان‌های بیمه‌ سلامت پایه، چارچوب معیارهای پیامدی و فرایندی براساس ذی‌نفعان بیمه‌ سلامت فراهم می‌‌کند که می‌تواند مبنای کار بخش نظارت قرار گیرد. دسته‌بندی موضوعات نظارت در بیمه‌ سلامت، شاخص‌های پیامدی و فرایندی با تمرکز بر بیمه‌شدگان و تامین‌کنندگان خدمات سلامت و مدل پنج‌لایه‌ای نظارت هوشمند بیمه‌ سلامت از دستاوردهای این مطالعه است.نتیجه‌گیری: این پژوهش با تهیه‌ چارچوب معیارهای فرایندی و پیامدی بیمه‌ سلامت پایه، کنترل و نظارت براساس نظریه‌ سازمان و فرایند نظارت را فراهم می‌کند. افزایش کارآمدی و اثربخشی این سازمان که در نتیجه‌ مدیریت و نظارت موثر‌‌ و هوشمند به وجود می‌آید تاثیری مستقیم بر بهبود نظام سلامت و شاخص‌های توسعه‌‌ای کشور دارد. مدل پژوهش حاضر با اضافه کردن انباره‌ دانش، علاوه‌بر انباره‌ داده، پوشش انواع دانش را میسر می‌کند و انواع معیارهای مختلف نظارتی را نیز دربرمی‌‌گیرد. مزیت مدل ارائه‌شده، ایجاد چارچوبی برای تصمیم‌‌گیری بهتر در تمام سازمان‌ها با تلفیق مفاهیم انباره‌ داده، استخراج دانش، انباره‌ دانش و پورتال دانش است. مدل ارائه‌شده به‌ویژه برای سازمان‌های بیمه‌ سلامت پایه، چارچوب معیارهای پیامدی و فرایندی براساس ذی‌نفعان بیمه‌ سلامت فراهم می‌‌کند که می‌‌تواند مبنای کار بخش نظارت قرار گیرد. از فهرست شاخص‌های به‌دست‌آمده در این پژوهش می‌‌توان با هماهنگ‌‌سازی و تکمیل در برنامه‌ مدیریت استراتژیک سازمان استفاده کرد.

intelligent monitoring in health insurance from the perspective of agency theory and control issues

background and objectives: without an effective monitoring system, organizations cannot successfully accomplish their missions and properly allocate their resources. millions of health insurance transactions are conducted every month. these transactions should be examined from both a &real& and &scientific& perspective. investigating this volume of transactions, detecting errors and misconduct, and preventing misconduct requires intelligent monitoring. a model that enables intelligent monitoring for health insurance holistically and taking into account the main beneficiaries has not yet been presented. this research focuses on developing a model for smart monitoring in basic health insurance.methods: a detailed action design research (adr) methodology consisting of two diagnostic and four design cycles within the iranian health insurance organization was applied in this research. this model proposes four separate adr cycles for the diagnosis, design, implementation, and evolution of the artifact development solution, and in each cycle it goes through the activities of problem formulation, artifact creation, evaluation, reflection, and learning. the required control patterns for the organization’s interaction in a business network were identified using agency theory. the concepts and problems of supervision in health insurance were categorized in the first cycle of diagnosis and conceptualization of the problem using systematic mapping. in the second cycle, 24 interviews were conducted using the snowball method to identify the current situation of the organization as well as the issues and problems. finally, a system model that provides smart monitoring in health insurance was presented based on the components of smart monitoring.findings: the proposed model for smart surveillance in health insurance includes five levels. first, the data resource layer includes internal and external organizational systems that provide the data resources required for surveillance. second, the data storage layer includes the data warehouse where data is extracted, transformed and loaded from various sources. thirdly, the data presentation, analysis and knowledge capture layer provides monitoring reports, analysis tools and data mining techniques for knowledge extraction. text mining methods extract knowledge from the texts available in the company’s knowledge portal. the fourth layer, the knowledge storage layer, involves loading the extracted knowledge into the knowledge repository. finally, the knowledge utilization and presentation layer provides a system for searching, displaying and using knowledge that is linked to the knowledge portal and the company’s transaction systems.conclusion: this research provides a framework of process and outcome criteria for basic health insurance, control, and monitoring based on the organization theory and the monitoring process. by adding the knowledge warehouse and data warehouse, the current research model enables the coverage of all types of knowledge and includes various monitoring criteria. the advantage of the presented model is that by combining the concepts of data warehouse, knowledge extraction, knowledge warehouse and knowledge portal, it creates a framework for better decision making in all organizations. for health insurance companies in particular, the model presented provides a framework of outcome criteria and a process based on health insurance beneficiaries that can form the basis for the work of the monitoring department.