سرطان و پرتودرمانی

رشد غیرطبیعی و مهارنشده سلول ها می تواند منجر به سرطان شود. در کشورهای پیشرفته، سرطان دومین عامل مرگ و میر و در کشور ما سومین عامل مرگ و میر (بعد از بیماری های قلبی، عروقی و سوانح وتصادفات) است. طبق آمار منتشر شده توسط »موسسه ارزشیابی و سلامت « (در سال 2015) در بررسی 32 سرطان در 195 کشور بین سال های 2005 تا 2015 ابتلا به سرطان 33 درصد افزایش یافته است (1). پرتودرمانی یکی از رایج ترین روش های درمان سرطان است که می تواند به تنهایی یا همراه با سایر روش های درمانی مانند جراحی، شیمی درمانی یا هورمون درمانی مورد استفاده قرار گیرد. تقریباً 52 درصد از بیماران مبتلا به سرطان در طول دوره درمان خود تحت پرتودرمانی قرار می گیرند که سهم آن در درمان 50 درصد است (2). در پرتودرمانی از تابش پرتوهای گاما یا ایکس و یا ذرات شتاب دار برای از بین بردن سلول های تومورال استفاده می شود (3). در گذشته، پرتودرمانی به صورت دوبعدی با استفاده از میدان های مستطیلی و بر اساس تصویربرداری معمولی انجام می شد که امروزه با »رادیوتراپی سه بعدی تطبیقی « جایگزین شده است. در درمان سه بعدی بر اساس سی تی اسکن و دیگر روش های تصویربرداری، حجم های درمانی مانند: »حجم تومور اصلی « (gtv)، »حجم هدف با درنظر گرفتن گسترش میکروسکوپی تومور و شرایط بالینی « (ctv)، »حجم هدف با در نظر گرفتن حرکات داخلی بدن « (itv)، »حجم هدف بر اساس شرایط ست آپ « (ptv) و هم چنین ارگان های حساس مربوطه با دقت بالا برای طراحی درمان استفاده می شود (4).در سال های اخیر با پیشرفت علوم کامپیوتری در طراحی درمان و نیز تجهیزات شتاب دهنده ها در نحوه واگذاری دوز به بیمار، درمان به سمت »پرتودرمانی با شدت تعدیل شده « (imrt) رفته است. در imrt هر میدان تابشی از تعدادی زیرمیدان تابش تشکیل می شود و اشعه ای با شدت متفاوت ایجاد می گردد. این درمان به ویژه برای نواحی دارای انحنا و هنگامی که ارگان های در معرض خطر در مجاورت تومور قرار دارند کاربرد دارد. انجام imrt می تواند به صورت استاتیک، داینامیک، imrt با پرتوهای مخروطی چرخشی، imrt با پرتوهای بادبزنی چرخشی یا توموتراپی باشد (5). هنگام استفاده از مارژین برای کانتور حجم های مختلف درمانی لازم است به این نکته توجه شود که کوچک لحاظ کردن مارژین ممکن است سبب ازدست دادن ناحیه تومورال شود و ازطرفی زیاد لحاظ کردن مارژین می تواند سبب آسیب به بافت های سالم شود. استفاده از »پرتودرمانی با هدایت تصویربرداری « (igrt) سبب کاهش این گونه خطاها و افزایش دقت در درمان می شود. امروزه، در کشورهای پیشرفته، برای از بین بردن تومورهای غیرقابل جراحی مانند برخی از تومورهای مغزی از »پرتودرمانی استریوتاکتیک « (srt) استفاده می شود. در این روش درمانی، دوز تجویز شده معمولاً تا پنج جلسه به تومور واگذار می گردد. نکته مهم در این روش درمانی استفاده از وسایل بی حرکت سازی بیمار است که معمولا فریم های مربوطه به کار برده می شوند (6). در این راستا می توان از »سایبرنایف « نام برد که درواقع یک سیستم استریوتاکتیک است که در آن منبع تولید اشعه ایکس بر روی یک ربات نصب شده و امکان دستیابی به زوایای مختلف را می دهد. درمان در این روش بر پایه تصویربرداری سه بعدی استوار است که با کمک تصاویر می توان تومور را به طور دقیق شناسایی نمود. از سایبرنایف می توان برای درمان تومورهای کوچک با دقت بالا استفاده کرد (7). علاوه بر درمان به وسیله تابش پرتوهای ایکس می توان از تابش یون ها مانند پروتون جهت از بین بردن سلول های سرطانی استفاده نمود. یکی از ویژگی های مهم درمان با پروتون نحوه واگذاری دوز جذبی این ذرات در بافت است. منحنی درصد دوز جذبی این پرتو در بافت بسته به انرژی مورد استفاده، دارای یک قله ماکزیمم در عمق مشخص به نام پیک براگ است که می تواند بیشترین دوز اشعه را در محل تومور واگذار نماید (8).در سال های اخیر، پیشرفت های زیادی در زمینه رادیوتراپی در ایران انجام شده است، اما هنوز برخی از تجهیزات مربوط به درمان های پیشرفته وجود ندارد. از طرفی، با توجه به آمار قابل توجه سرطان در کشور لازم است در ابتدا اطلاعات درستی درمورد میزان ابتلا به سرطان وجود داشته باشد. بایستی توجه داشت که استفاده از سیستم های ثبت فقط مبتنی بر اطلاعات آزمایشگاهی (پاتولوژی) باعث کم شماری در آمار سرطان می شود که در ایران ثبت آمار بدین روش است. این در حالی است که سیستم ثبت سرطان کشورهای توسعه یافته علاوه بر جمع آوری اطلاعات آزمایشگاهی به جمع آوری اطلاعات بالینی و مرگ و میر بیماران نیز می پردازد. عامل دیگری که سبب ایجاد خطا در آمار ثبت سرطان می شود پوشش جمعیتی ثبت سرطان است؛ برای مثال، میزان پوشش جمعیتی در ایالات متحده 99 درصد، استرالیا و نیوزلند 86 درصد و اتحادیه اروپا 57 درصد است؛ در حالی که میزان پوشش در کشورهای آمریکای جنوبی و مرکزی تنها 21 درصد و در کشورهای آفریقایی و کشورهای آسیایی به ترتیب 11 و 8 درصد است (1). بنابراین به نظر می رسد که در کشور ما ابتدا باید ثبت درستی از سرطان صورت گیرد و سپس بر اساس نیاز سنجی مربوط به مناطق مختلف، در خصوص تاسیس و تجهیز مراکز پرتودرمانی اقدام گردد.

Cancer and Radiotherapy

Abnormal and uncontrolled growth of the cells can lead to cancer. In advanced countries, cancer is the second leading cause of death, and in our country, it is the third cause of death (after cardiovascular diseases and driving accidents). According to a report published by the Institute of Health and Evaluation (2015), for evaluating 32 cancers in 195 countries between 2005 and 2015, the prevalence of cancer has increased by 33% (1).Radiotherapy is one of the most common cancer treatments that can be used alone or in combination with other therapies such as surgery, chemotherapy or hormone therapy. Approximately 52% of patients with cancer have to be treated by Radiotherapy with a 50% contribution to treatment (2). Radiation therapy uses gamma rays or xrays or accelerated particles to destroy tumor cells (3). In the past, radiotherapy was done in a twodimensional fashion, using rectangular fields based on conventional imaging that has now been replaced with 3D conformal radiotherapy. In Three‐dimensional treatment, based on CT or other imaging methods, the treatment volumes such as: GTV (Gross Tumor Volume), target with microscopic spread of tumor that is CTV (Clinical Tumor Volume), ITV (Internal Target Volume), PTV (Planning Target Volume) and also related organs at risk are defined with high accuracy for treatment planning (4). In recent years, with the advancement of computer sciences in treatment planning systems, as well as accelerator equipment for delivering the dose to the patient, treatment can be applied as Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT). In IMRT, each radiation field consists of a beamlets and produces different intensities. This treatment is especially useful for curved areas and when the organs at risk are in the vicinity of the tumor. IMRT can be delivered using linear accelerators with static or Dynamic MLCs, Intensity Modulated Arc Therapy (IMAT), Volumetric Arc Modulated Therapy (VMAT) or tomotherapy (5).In determination of treatment volumes, the selection of appropriate margin is very important, because small margin may cause loos of the tumor and great margin can damage healthy tissues. The use of IGRT (Image Guide Radiotherapy) reduces these errors and increases the accuracy of treatment. Todays, in developed countries, SRT (Stereotactic Radiation Therapy) is used to destroy the nonsurgical tumors, such as some of the brain tumors. In SRS, the prescribed dose is delivered to the tumor up to five sessions. In this method using imobilization devices is important, which usually involve the use of the relevant frames (6). In this regard, Cyber knife is actually a stereotactic system in which the xray source is mounted on a robot and can rotates in different angles. This treatment is based on threedimentional imaging, so the tumor can be identified precisely with the guide of imaging. Cybernayev can be used to treat small tumors with high precision (7).In addition to treatment with Xrays, ions such as proton can be used to kill cancer cells. One of the important features of treatment with proton is the deliver of the absorbed dose of the particles into the tissue. The absorbed dose curve of this beam in the tissue has a peak at a specified depth, depends on the energy used, called the Bragg peak which can give the highest dose of radiation in the tumor site (8).There have been many advances in radiotherapy in Iran in recent years, but there is still lack of some advanced treatment equipment. On the other hand, with the regard of the significant cancer rate in the country, it is necessary to have proper information about the incidence of cancer at first. It should be noted that the use of registration systems based on just laboratory information (pathology) leads to a low number of cancer statistic, which this way is recorded in Iran. However, the cancer registry system in developed countries is based on clinical information and mortality in addition to collecting laboratory information.Another factor causing errors in the cancer record statistics is the population coverage of cancer registries; for example, population coverage in the United States is 99%, Australia and New Zealand is 86%, and the European ::union:: is 57%, while coverage in South and central America is only 21% and in the African and Asian countries is 11 % and 8 %., respectively (1). Therefore, at first, it seems necessary to register the cancer properly in our country and then, based on the needs assessment for the different regions, establish and equipe radiotherapy centers.