بروز حوادث ناخواسته مرتبط با تغییرات فیزیولوژیکی در طی انتقال بیماران بخش‌های مراقبت ویژه

زمینه و هدف: بیشتر بیماران بدحال بستری در بخش‌های مراقبت ویژه، برای انجام پروسیجرهای تشخیصی و درمانی نیاز به انتقال دارند. این انتقال می‌تواند با حوادث ناخواسته همراه باشد. این پژوهش با هدف تعیین میزان بروز حوادث ناخواسته مرتبط با تغییرات فیزیولوژیکی در طی انتقال از بخش‌های مراقبت ویژه بیمارستان پیمانیه جهرم انجام شد.روش ها: در این مطالعه توصیفی-مقطعی داده‌های مربوط به انتقال بیماران از بخش‌های مراقبت ویژه یک بیمارستان دانشگاهی از 20 بهمن ماه 1397 تا 19 مرداد ماه 1398 جمع‌آوری شد. جهت تجزیه‌وتحلیل یافته‌ها از شاخص‌های آمار توصیفی و تحلیلی به کمک نرم‌افزار spss نسخه 22، استفاده شد.یافته‌ها: 536 بیمار(91.2 درصد) دچار حادثه ناخواسته شدند. 351 مورد (65.5 درصد) از حوادث ناخواسته مربوط به تغییرات فیزیولوژیکی بدن بود. شایع‌ترین حوادث ناخواسته در سیستم های قلب و عروق، تنفس، اعصاب؛ گوارش و آندوکرین  به ترتیب شامل افزایش ضربان قلب (≥20) با 15.9 درصد، کاهش 5 درصدی در spo2 برای بیشتر از یک دقیقه با 32.5 درصد، بی‌قراری با 15.1 درصد، استفراغ با 15.1 درصد و هایپوگلیسمی با  0.2 درصد بودند. رایج ترین حادثه ناخواسته متفرقه فیزیولوژیکی، افزایش درد با 11.4 درصد بود. نتیجه آزمون کای دو نشان داد که بین جنسیت و بروز حادثه ناخواسته ارتباط معنی دار وجود دارد(0.035=p-value).نتیجه‌گیری: وجود نواقص متعدد و جدی فیزیولوژیکی بیماران نیازمند مراقبت‌های ویژه، نشان از مشکلات متعدد مدیریتی و سازمانی است که با ایمنی بیماران در معرض خطر در تعارض می‌باشد.

The Incidence of Adverse Events Associated with Physiological Changes during the Transfer of Patients in Intensive Care Units

Background and Aims: Most critically ill patients admitted to intensive care units need to be transferred to perform diagnostic and therapeutic procedures. This transfer can be associated with adverse events such as disorders of various cardiovascular systems, respiration and nerves. The purpose of this study was to determine the incidence of adverse events related to physiological changes during transfer from Intensive Care Units (ICU) in Jahrom Pimanyani Hospital, Jahrom, Iran.Method: In this descriptive crosssectional study, data on patient transfers from the ICU of a university hospital were collected from 9 February 2019 to 10 August 2019. Descriptive and analytical statistics indices were analyzed by SPSS software 22.Results: Out of 588 cases of transfer, 536 patients (91.2%) had adverse events. Actually, 351 (65.5%) of the adverse events were related to physiological changes in the body. The most common adverse events in cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, and endocrine systems included an increase of heart rate(≥ 20)  by 15.9%, a 5% decrease in SPO2 for more than one minute by 32.5%, agitation by 15.1%; vomiting by 15.1% and hypoglycemia by 0.2%.  The most common adverse event was increased pain by 11.4%. The results of chisquare test showed that there was a significant relationship between gender and the incidence of adverse events (pvalue = 0.035).Conclusion: The results showed that the incidence of adverse events during the transfer is high, which can be due to lack of equipment needed during the transfer, illness of patients and also human errors due to inadequate training of the transfer team. It is recommended to help reduce the incidence of adverse events by standardizing the equipment needed during the transfer as well as giving necessary training to the transfer team. The existence of numerous and serious physiological deficiencies of patients in need of special care is indicative of numerous managerial and organizational problems that are in conflict with the safety of patients at risk.