بررسی علل و ماهیت خطاهای پزشکی رخ داده در نظام گزارش دهی داوطلبانه در مرکز آموزشی درمانی فیروزگر

زمینه و هدف: خطاهای پزشکی از بزرگترین معضلات نظام سلامت در کشورها است. شناسایی عوامل مسئول در بروز این خطاها برای طراحی استراتژی‌های بهینه برای کاهش چنین رخدادهایی بسیار مهم است. مطالعه حاضر با هدف بررسی نوع و ماهیت خطاهای پزشکی انجام شده است.روش بررسی: در این مطالعه توصیفی مقطعی، خطاهای پزشکی رخ داده در فروردین 1398تا اسفند 1399 در مرکز آموزشی ‌درمانی فیروزگر از پرونده‌های بیماران استخراج شد و با استفاده از spss software, version 22 (spss inc., chicago, il, usa) آنالیز شد.یافته‌ها: تعداد 214 پرونده مورد‌بررسی قرار گرفتند. 45.3% از خطاهای پزشکی ثبت شده، در شیفت صبح، 20.6% در شیفت عصر و 34.1% نیز در شیفت شب رخ داده بودند. بیشترین خطای پزشکی از سوی پرستاران (40.7%) و در مرتبه بعدی پزشکان (16.8%) و کمک بهیاران (11.7%) بوده است. اتیولوژی بیشتر خطاهای پزشکی انجام شده، خطاهای سیستمیک (63.6%) و در مرتبه بعدی خطاهای دارویی (15.4%) و تکنیکی (13.1%) بوده و بیشترین خطای سیستمیک گزارش شده از نوع عدم‌نظارت کافی بوده است. بیشتر بیمارانی که دچار خطای پزشکی شده بودند در بخش‌ها داخلی (40.7%) و در مرتبه بعد در بخش‌های جراحی (17.3%) و icu (12.6%) بستری بوده‌اند. 62.1% از خطاهای پزشکی عارضه خاصی را موجب نشدند و در 33.2% از موارد عارضه خفیف، 10.7% عارضه متوسط و 3.3% عارضه شدید برای بیماران اتفاق افتاد. 62.1% از خطاهای پزشکی پیامدی برای کسی نداشتند و در 36.9% از موارد پیامد خطا متوجه بیمار و 1% از موارد پیامد خطا متوجه سازمان و کارکنان بود.نتیجه‌گیری: بیشتر خطاهای پزشکی گزارش شده، از سوی پرستاران انجام شده بود و از خطاهای بدون‌عارضه بوده است. ایجاد سیستم‌های خودگزارشی شفاف و دقیق برای شناسایی خطاهای پزشکی همه کارکنان ضروریست. 

investigating the causes and nature of medical errors in the voluntary reporting system in firoozgar educational center

background: medical errors are one of the biggest problems of the health system in countries. identifying the factors responsible for these errors is crucial to designing optimal strategies to reduce such occurrences. the aim of this study was to investigate the type and nature of medical errors.methods: in this cross-sectional descriptive study, all documented medical errors that occurred between march 2021 and february 2022 at firoozgar educational and medical center were thoroughly examined. the data collection involved reviewing records from various departments within the center to ensure a comprehensive analysis of error types. the extracted data were processed and analyzed using spss v.22 software, allowing for statistical evaluation and identification of potential patterns or trends in medical errors over the specified period.results: a total of 214 cases were reviewed. 45.3% of the recorded medical errors occurred in the morning shift, 20.6% in the evening shift and 34.1% in the night shift. the highest number of medical errors was reported by nurses (40.7%), followed by physicians (16.8%) and paramedics (11.7%). the etiology of most medical errors was systemic errors (63.6%) followed by pharmacological errors (15.4%) and technical errors (13.1%) and the most reported systemic errors were of insufficient supervision. most of the patients who had medical errors were admitted to the inpatient wards (40.7%) and later to the surgical wards (17.3%) and icu (12.6%). 62.1% of medical errors did not cause any specific complication and in 33.2% of cases, mild complication, 10.7% moderate complication and 3.3% severe complication occurred for patients. 62.1% of medical errors had no consequences for anyone, and in 36.9% of cases, the consequences of errors were to the patient and 1% of the consequences of errors were to the organization and employees.conclusion: most of the reported medical errors were performed by nurses and were uncomplicated errors. establishing transparent and accurate self-reporting systems is essential to identify medical errors of all employees.