خطای کوچک پزشکی ممکن است که باعث عوارض قابل توجه شود گزارش یک مورد جالب

کنترل نمودن و ثبت درست میزان دریافت مایعات و برون ده ادراری یک اقدام ساده اما مهم در ارزیابی و درمان بیماران با نارسایی حاد کلیه(arf) می باشد و ثبت نادرست میزان برون ده ادراری توسط پرستار می تواند باعث عوارض قابل توجه در این بیماران گردد. بیمار خانم 28 ساله با پره اکلامپسی شدید در هفته 31 حاملگی که بعد از هیسترکتومی در طی سزارین اورژانس دچار arfو آنوری گردید. سی تی-اسکن و سونوگرافی سریال از کلیه و مجاری ادراری در روزهای8،4،2 و12 بعد از سزارین، فقط نشان دهنده هیدرونفروز خفیف بود. اگرچه بیمار هیچ برون ده ادراری نداشت، اما متاسفانه به دلیل اینکه کیسه ادراریش در پایان هر روز خالی نمی شد، میزان برون ده ادراری 350-300 سی سی در هر روز توسط پرستار گزارش می شد. ما فکر کردیم کهarf به دلیل نکروز توبولی حاد ثانویه به خون ریزی شدید در طی جراحی بوده و هیدرونفروز به دلیل حاملگی اخیر می باشد. بعد از 15 روز مشخص شد که بیمار در طی این مدت آنوری داشته و لذا تشخیص به بسته شدن دو طرفه حالب ها در طی هیسترکتومی تغییر نمود که با اصلاح انسداد ادراری عملکرد کلیه طبیعی شد.