شناسایی خطاهای مرتبط با برچسب گذاری نمونه‌های پاتولوژی جراحی ارسال شده از بخش‌های مختلف بیمارستان: رویکرد ایمنی بیمار

زمینه و هدف: امروزه فرهنگ ایمنی بیمار به عنوان یک عنصر مهم در ارائه خدمات با کیفیت به بیماران در سراسر جهان شناخته شده است. مراقبت و خدمات غیرایمن ‏می‌تواند منجر به مرگ و میر، ناتوانی، افزایش طول مدت بستری و افزایش هزینه‌های درمان گردد. از این رو مطالعه حاضر با هدف شناسایی خطاهای مرتبط با برچسب‏گذاری نمونه‌های پاتولوژی جراحی ارسال شده از بخش های مختلف در بیمارستان های قزوین صورت گرفت.مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر یک پژوهش توصیفی تحلیلی است که به صورت مقطعی در سال 1397 در اتاق عمل 5 بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم پزشکی قزوین که به صورت سرشماری وارد مطالعه شدند انجام شد. جهت جمع‌آوری اطلاعات از چک‌لیست استاندارد استفاده گردید. سنجش روایی و پایایی چک‌لیست توسط اساتید و متخصصان پاتولوژیست با روش محاسبه آلفای کرونباخ0/89صورت گرفت. نتایج با استفاده از شاخص‌های آماری و نرم‌افزارspss  نسخه 21 و آمار توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته‌ها: از 1164 نمونه بیوپسی مطالعه شده، 6425 مورد خطا شناسایی شدند. از بین خطاهای شناسایی شده عدم ثبت سن بیمار با 564 مورد (48/4 درصد)، عدم ثبت نام پدر بیمار 562 مورد (48/2 درصد) و عدم ثبت تعداد برداشت بیوپسی 558 مورد (47/9 درصد) بالاترین میزان خطا و ظرف خالی از نمونه 10 مورد (0/86 درصد)، عدم ثبت تعداد نمونه 14 مورد (1/2 درصد) و عدم استفاده از تثبیت کننده مناسب 16 مورد (1/37درصد) به ترتیب پایین ترین میزان خطاها را به خود اختصاص دادند.نتیجه‌گیری: با توجه به فراوانی خطاهای برچسب‌گذاری در مرحله قبل از تجزیه و تحلیل در بخش پاتولوژی، استفاده از فناوری بارکد در ظرفهای نمونه، حذف فرم درخواست کاغذی انجام پاتولوژی، استفاده از تکنولوژی تراشه فرکانس رادیویی، استفاده از سیستم چک مجدد و بهبود ارتباطات در اتاق‌های عمل ‏می‌تواند میزان در جهت کاهش این خطاها موثر باشد. 

identification of specimen labeling errors in pathology specimens received from different wards of the hospital: a patient safety approach

background and aim: nowadays, patient safety culture is recognized as an important issue in providing high quality services for the patients around the world. unsafe care and services can lead to mortality, disability, prolonged hospitalization and increased costs of treatment. therefore, the present study aimed to identify the errors associated with the labels of pathology samples in qazvin hospitals.materials and methods: this descriptive-analytic study was performed on the basis of a census sampling and included samples obtained from the operating rooms of five educational hospitals in qazvin university of medical sciences in 2018. a standard checklist was used to collect information. our professors and pathologists determined validity and reliability of the checklist by cronbach’s alpha of 0.89. using spss 21 the results were analyzed by statistical indices.results: among 1164 biopsy samples, 6425 errors were detected. the highest error rates were related to lack of registration of the patient’s age (564 cases; 48.4%), lack of registration of the name of the of the patients’ fathers (562 cases; 48.2%), and lack of recording the number of biopsies (558; 47.9%) and the lowest rates of errors included empty container (10 cases; 0.86%), lack of recording the number of specimens (14 cases; 1.2%) and lack of using appropriate fixative (16; 1.37 %) respectively.conclusion: regarding the frequency of labeling errors in the pre-analytical phase in the pathology ward, use of bar code imprinted in the sample containers, lack of using paper applications, use of radio frequency chip technology, use of a re-checking system and improvement of communication in the operating rooms can result in reducing these errors.