کیفیت مستندسازی پرونده های بیماران توسط دانشجویان پزشکی و پزشکان در بیمارستان توحید سنندج

زمینه و هدف: مطالعات قبلی در ایران نشان داده است کیفیت مستندسازی پرونده های پزشکی توسط پزشکان و کادر درمانی چندان رضایت بخش نیست. هدف از انجام مطالعه حاضر بررسی وضعیت ثبت پرونده های پزشکی و در بیمارستان توحید سنندج بود. مواد و روش ها: در یک مطالعه توصیفی تحلیلی، پرونده پزشکی 430 نفر از بیماران بستری در سرویس های مختلف بیمارستان توحید سنندج در شش ماهه اول سال 1396 بررسی شد. متغیرهای مورد نیاز بر اساس دستورالعمل کشوری مستندسازی پرونده پزشکی و با استفاده از یک چک لیست جمع آوری گردید. داده ها با استفاده از نرم افزارspss v.20  و آزمون مجذور کای آنالیز شد. یافته ها: در مطالعه حاضر تشخیص صحیح منطبق بر اصول تشخیص نویسی در 261 مورد (60/7%) از فرم های پذیرش رعایت شده بود و ساعت اولین ویزیت پزشک در 282 مورد (66%) از پرونده ها ثبت شده بود. بیش از نیمی از برگه های شرح حال و اکثر گزارش های اولیه، روزانه و انتهایی توسط دانشجویان پزشکی تکمیل نشده و یا ناقص تکمیل شده بود. اساتید به ترتیب 133 مورد (40/7%)، 76 مورد (22%) و 5 مورد (7/2%) از شرح حال های نوشته شده توسط دستیاران، کارورزان و کارآموزان را مورد ارزیابی قرار داده بودند. 563 مورد (66/2%) از دستورات پزشک در پرونده ها به طور صحیح ثبت شده بودند. میزان ثبت صحیح دستورات پزشکی توسط کارورزان، دستیاران و اساتید به ترتیب 101 مورد (69/2%) ، 186 مورد  (87/7%) و 240 مورد (53/7%) بود. نتیجه گیری: بر اساس یافته های این مطالعه، برگزاری دوره های آموزشی مستند سازی صحیح پرونده های درمانی برای پزشکان و دانشجویان این رشته و نظارت دقیق تر اساتید و پزشکان معالج بر عملکرد دانشجویان در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی کردستان ضروری به نظر می رسد.

quality of patients' files documented by medical students and physicians at tohid hospital in sanandaj

background and aim: previous studies in iran have shown that the quality of documentation of medical records by physicians and medical staff is not very satisfactory. the purpose of this study was to investigate the quality of medical records documentation in tohid teaching hospital, , in sanandaj, iran.materials and methods: in this descriptive-analytical study, medical records of 430 patients admitted to various services of tohid hospital in sanandaj during the first six months of 2017 were examined. variables were collected using a checklist based on the national regulations for the documentation of medical records. data were analyzed using spss v.20 software and chi-square test.results: in the present study we observed registration of the correct diagnosis, in accordance with the principles of diagnosis, in 261 (60.7%) of admission forms and the time of first visit of the physician had been recorded in 282 (66.0%) cases. more than half of the history sheets and most of the initial, daily, and final reports were incomplete. the professors had evaluated 133 (40.7%), 76 (22.0%) and 5 (7.2%) history sheets completed by the residents, interns and externs respectively. about 563 (66.2%) cases of the doctor’s prescriptions had been properly recorded in the files. we found correct registration of medical orders by interns and residents and professors in 101 (69.2%) and 186 (87.7%) and 240 (53.7%) cases respectively.conclusion: based on the findings of this study, it is necessary to hold training courses on proper documentation of medical records for physicians and medical students and more precise supervision of professors and physicians on performance of the medical students in all educational hospitals of kurdistan university of medical sciences.