بررسی علل عدم گزارش خطاهای پزشکی از دیدگاه مدیران پرستاری بیمارستان فیروزگردر سال 1391

زمینه و هدف: آشکارسازی خطاها به عنوان اساسحفظ و ارتقای ایمنی بیمار شناخته شده است. با وجود تعهد اخلاقی و حرفه ای ارائهدهندگان خدمات به افشای موارد خطا، گزارش خطاها در بین پرستاران بسیار کمتر ازمیزان واقعی آن است. هدف از این مطالعه بررسی علل عدم گزارش خطاهای پزشکیاز دیدگاه مدیران پرستاری در بیمارستان فیروزگر بود. روش کار: این مطالعه از نوع توصیفی مقطعی، درسال 1391 در بین کلیه سوپروایزران وسرپرستاران بخش های درمانی بیمارستان فیروزگر انجام گرفت. ابزار گرد آوری داده هاپرسشنامه ای دو قسمتی بود. قسمت اول پرسشنامه شامل اطلاعات دموگرافیک و قسمت دومپرسشنامه در رابطه با عوامل موثر در عدم گزارش خطا بود. داده ها با استفاده از نرمافزارspss  مورد تحلیل قرار گرفت.  یافته‌ها: درپژوهش حاضر علل عدم گزارش خطا در چهار دسته طبقه بندی شده است. طبق نتایج، ترس از مواخذهسرپرست مستقیم، حجم کار بالا، در معرض اتهام بودن فرد و بی فایده دانستن گزارش خطااز اهمیت بالایی برخوردار بودند. همچنین ایجاد کار اضافی برای فرد (برای گزارشدادن) و از دست دادن شهرت و یا شغل از دیدگاه هر دو گروه دارای بیشترین اهمیتبودند. هزینه اثربخش نبودن گزارش دهی از دیدگاه سوپروایزران دارای کمترین اهمیت،اما از نظر سرپرستاران دارای بیشترین اهمیت بود و همچنین امکان لغو قرارداد ازدیدگاه سوپروایزران بیشترین اهمیت و از نظر سرپرستاران کمترین اهمیت را داشت. نتیجه گیری: بر اساس مطالعه حاضر ترس از پیامدهایگزارش دهی یکی از علل مهم گزارش نکردن اشتباهات بود. در نتیجه، لزوم ایجاد سیستمکارآمد گزارش دهی و ثبت خطا با به حداقل رساندن موانع گزارش دهی ضروری به نظر میرسد. بنابراین مدیران باید واکنش مثبت در قبال گزارش دهی خطاها در پرستاران داشتهباشند.

Nurse Managers' perspectives about Reasons for not reporting medical errors in Firoozgar Hospital: 2012

Background: Error detecting is knownas basis of patient safety improvement .Withethical and professional commitment providers for disclosing the errorreport, errors reporting among nursesis much less than the actual amount. The purpose of this study was to investigate nurse managers perspectives aboutreasons for not reporting medical errors in Firoozgar Hospital. Methods:This study was adescriptive crosssectional,analytical study in 1391 among all supervisors were in Firoozgar Hospital.Data were gathered by questionnaire.The questionnaireincluded demographic information and the second part of the questionnaire wasabout effective factors in lack of their reporting. Data was analyzed by descriptivestatistics using SPSS. Results: Inthis study reasons for not reporting error divided to legal, supervisionalrules, financial and organizational culture factors.The resultsof the present investigation showed that fear of punishment bydirect supervisor and high work load , exposed to accuseand unimportant and unhelpful errorreporting were most important. Creating an extra work for the person (for reporting) and losing reputation andbusiness perspective had the highest importance. Also supervisors had differentimportant views about beingcosteffective report and canceling the contract .Some of them believedthat not being costeffective And canceling the contractreport had the least important but others thought vice versa.  Conclusion:Fear of consequences reporting was one of the mostimportant reason for not reporti. It is essential to develop an efficientsystem to document and report errors in order to decrease medication errors. Sonursing managers should react positivelytowards the reports of medication errors by nursing .