مطالعه شیوع خطاهای دارویی در تهیه و تزریق داروهای تزریقی بیماران بستری در یک بیمارستان سطح 2 دانشگاهی

پیش زمینه و هدف: خطاهای پزشکی یکی از چالش های مهم تهدید کنده نظام سلامت در تمامی کشورها است. از شایع ترین خطاهای پزشکی شناخته شده می توان به خطاهای دارویی اشاره کرد که نتیجه طبیعی و اولیه آن افزایش مدت بستری بیمار در بیمارستان، افزایش هزینه ها و گاهی آسیب شدید و حتی مرگ بیمارمی باشد.مواد و روش کار: این مطالعه از نوع توصیفی بوده و جامعه پژوهشی شامل پرستاران شاغل در یک بیمارستان سطح 2 دانشگاهی می باشد که نمونه گیری به صورت تصادفی، در بخش های جراحی، اطفال و داخلی انجام شده است. روش مطالعه به صورت مشاهده ی مستقیم نحوه ی تهیه، آماده سازی و تزریق داروها به بیماران، توسط پرستاران در بخش های بستری بوده، ابزار گردآوری اطلاعات به شکل چک لیست و تجزیه وتحلیل آن ها با استفاده از آمار توصیفی و نرم افزار spss بوده است.یافته ها: در این تحقیق به طورکلی 232 تزریق ثبت شد که 135 مورد خطای داروئی دیده شد. در حدود (7/63درصد) خطاها مربوط به خطا در مرحله تزریق و (30/36درصد) خطا مربوط به روش تهیه می باشد. بیشترین مورد علل خطاهای دارویی مربوط به سرعت انفوزیون دارو (96/22درصد) و سپس اشتباه در مقدار داروی تزریقی وعدم رقیق کردن دارو با حجم مناسب حلال (04/17درصد) بود که مهم ترین علل بروز آن مرتبط با سن پرستار و نوع بخش آنان بوده است.بحث و نتیجه گیری: دلایل عمده ی شیوع خطاهای دارویی مربوط به مرحله تزریق بوده و با نوع بخش (p=0/02) و سن (p=0/0) پرستاران ارتباط مستقیم دارد. اگرچه بیشتر این خطاها جزئی بوده و ممکن است موجب آسیب بیمار نشود اما به هرحال اشتباهات دارویی نشان دهنده کیفیت کار پرسنل می باشد و خطاهایی که در این تحقیق نشان داده شد مطرح کننده نیاز پرسنل پرستاری به برنامه های بازآموزی و آموزش مداوم می باشد.