خطای ایمنی دارو ناشی از تزریق داخل عضلانی اشتباه داکتینومایسین

مقدمه و هدف: داکتینومایسین یک عامل سیتوتوکسیک برای شیمی‌درمانی برخی سرطان‌های بدخیم است. دارو بسیار سمی بوده و پودر و محلول آن باید با دقت زیاد آماده‌سازی و مصرف شود. داکتینومایسین فقط باید به صورت وریدی تزریق گردد و نشت خارج عروقی موجب آسیب بافتی شدید می‌شود. در این مقاله یک مورد تزریق داخل عضلانی اشتباه داکتینومایسین و عوارض جسمی و قانونی معرفی شده است.روش کار: بر اساس پرونده بالینی، بیمار خانم 47 ساله با سابقه نازایی اولیه که بعد از دو بار لقاح آزمایشگاهی (ivf) ناموفق، با انتقال تخمک به داخل لوله رحمی (zift) باردار شده بود. دو هفته بعد به دلیل آبریزش، تشخیص حاملگی نابجای گردن رحمی برای بیمار مطرح و ضمن بستری مورد کورتاژ و تزریق متوتروکسات قرار گرفت. به دلیل عدم کاهش سطوح هورمون بارداری در سنجش‌های متوالی، تشخیص تومور تروفوبلاستیک حاملگی نیز برای بیمار مطرح و دستور تزریق داکتینومایسین به صورت عضلانی توسط دستیار تخصصی زنان طی مشاوره صادر شد. این دستور سه بار توسط دانشجوی پزشکی و دستیاران تخصصی زنان تکرار (re-order) و در نهایت داروی مذکور توسط پرستار کم‌تجربه طرحی به صورت عضلانی به بیمار تزریق گردید.یافته‌ها: به دنبال تزریق عضلانی داکتینومایسین آبسه و سلولیت در محل تزریق ایجاد شد که پس از تخلیه جراحی آبسه در اتاق عمل، درمان ضدمیکروبی با سفازولین و کلیندامایسین انجام شد. مشاوره تخصصی پوست و جراحی پلاستیک درخواست و در نهایت سلولیت بهبود یافته ولی نکروز نسوج نرم و فیبروز عضلانی و لنگش هنگام راه رفتن برای بیمار عارض گردید. شکایت بیمار در مراجع قانونی به محکومیت دستیار تخصصی زنان به دلیل بی‌احتیاطی در تجویز عضلانی داکتینومایسین و پرداخت خسارت مالی منجر گردید.نتیجه‌گیری: داکتینومایسین دارویی بسیار سمی است که مصرف خوراکی ندارد. حین آماده‌سازی برای تزریق وریدی نیز باید از استنشاق گرد یا بخار آن و تماس دارو با پوست یا مخاط، به‌ویژه مخاط چشم، اجتناب نمود. تزریق عضلانی داکتینومایسین موجب بروز لجن بافتی (tissue sludge) می‌شود. حتی کارخانجات معتبر بین‌المللی داروسازی نیز بر روی جعبه دارو عبارت dactinomycin for injection را با اندازه بزرگ و عبارت for preparation of intravenous solutions با قلم ریزتر چاپ می‌کنند که احتمال تزریق اشتباه و مخاطره ایمنی دارویی را افزایش می‌دهد. توصیه به کارخانجات داروسازی برای اصلاح مندرجات بسته‌بندی و آموزش فراگیران و کاربران داکتینومایسین در مورد تجویز و مصرف صحیح دارو برای پیشگیری از بروز خطای دارویی حائز اهمیت است.