کیس ریپورت فوت بیمار بدنبال تزریق سفتریاکسون

مقدمه و هدف: آقای 35 ساله با شکایت سرفه و تب به اورژانس مراجعه مینماید. پرستار تریاژ بدون اخذ شرح حال و بدون توجه به سابقه حساسیت دارویی بیمار را به پزشک ارجاع میدهد.روش کار: بیمار نزد پزشک رفته و پس از معاینه انفوزیون وریدی سفتریاکسون تجویز میگردد. در این مرحله نیز پزشک صرفا به معاینه بالینی و شکایت حال حاضر بیمار توجه نموده است. اخذ شرح حال از سابقه حساسیت قبلی انجام نشده است.یافته ها: پس از تهیه سفیریاکسون و سرم در مرکز فوق اقدام به تجویز دارو شده است، لکن پس از دقایقی بیمار دچار تنگی نفس میگردد. در همین حال پرستار اقدام به قطع سرم کرده لکن حال بیمار رو به وخامت رفته، دچار شوک آنافیلاکسی شده عملیات احیا بلافاصله شروع، تزریق آدرنالین انجام لکن بیمار دچار ارست قلبی شده و فوت میکند. نکته مهم در این بیمار این بوده است که بیمار سابقه حسایت به سفتریاکسون داشته است و چند سال قبل نیز حادثه مشابهی حادث شده بوده که در آن زمان علایم ناچیز بوده است و صرفا با قطع سرم و تجویز کلرفنیرامین علایم حساسیت برطرف شده است.نتیجه گیری: جهت پیشگیری از وقوع اشتباهات دارویی مشابه راهکارهای پیشنهادی زیر توصیه می گردد. 1.لزوم اخذ شرح حال سوابق حساسیتی بیماران توسط همه اعضای گروه درمان شامل پزشک، داروساز، پرستار، فرد تزریق کننده2.لزوم ثبت سابقه حساسیتی بیماران در پرونده الکترونیک و سامانه نسخ الکترنیک3.لزوم توجه پزشکان و تجویزکنندگان دارو به سوابق حساسیتی بیمار در پرونده بیمار.4.لزوم ثبت دقیق عوارض ناخواسته و واکنشهای حساسیتی بیمار در پرونده بستری و سرپایی بیمار شامل سوابق حساسیتی قبلی و واکنشهای حساسیتی در طی بستری فعلی بیمار در مرکز درمانی.