سامانه ثبت و تحلیل ریشه‌ای علل (rca) خطاهای دارویی (me) و ارتقای ایمنی خدمات دارویی

مقدمه و هدف: خطاهای دارویی مهمترین بخش قابل پیشگیری از انواع حوادث ناخواسته دارویی (adverse drug events) هستند که همه ساله بار (burden) قابل توجهی را به نظام‏های سلامت دنیا تحمیل می‏نمایند. بنابراین، طراحی و اجرای برنامه هایی که بتوانند مدیریت این حوادث نامطلوب را به حداقل برسانند از جمله اهداف نظام های سلامت کشورها می باشد. در همین راستا، 'سامانه ثبت و تحلیل ریشه‌ای علل خطاهای دارویی و ارتقای ایمنی خدمات دارویی' در معاونت غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی طراحی و در مراکز بیمارستانی تحت پوشش دانشگاه مورد بهره برداری قرار گرفت.معرفی سامانه (روش طراحی سامانه): این سامانه در وبسایت med-errors.sbmu.ac.ir قابل دسترسی میباشد. طراحی بسیار کاربرپسند سامانه (user friendly)، پذیرش و اقبال برای استفاده از آن را افزایش داده است. در طراحی اجزای اطلاعاتی سامانه از آخرین منابع معتبر در حوزه فارماکوویجیلنس و خطاهای دارویی توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت و پزشکی مبتنی بر شواهد (evidence based medicine) بهره گرفته شده است. سامانه علاوه بر نقش کاربردی اصلی‏اش یعنی گزارش خطاهای دارویی توسط کاربران، خود می تواند به عنوان یک منبع اطلاع رسان برای آشنایی گزارش دهنده با انواع خطاهای دارویی، علل بروز آن‏ها، شدت خطا، و حتی نحوه مدیریت یک خطای دارویی، که بصورت از پیش تعریف شده (predefined) می باشند، بکار گرفته شود. یکی از ویژگی‏های مهم سامانه که داده‏های ثبت شده در آن را برای تحلیل علل و ریسک فاکتورهای بروز خطاهای دارویی و متعاقبا سیاستگزاری لازم در اختیار قرار می دهد، امکان گزارش گیری داده‏ها در فایل اکسل می‏باشد.یافته ها: در طول تقریبا یک سال بهره ‏برداری از سامانه تا پایان شهریور 1402، 462 خطای دارویی در سامانه ثبت گردیده است. بیمارستان سوم شعبان دماوند، 15 خرداد، آیت الله طالقانی و امام حسین (ع) با 61 (13.2%)، 59 (12.8%)، 52 (11.3%) و 45 (9.7%) خطای ثبت شده بیشترین موارد گزارش خطا را داشته اند. 258 (57.3%) خطا در شیفت کاری صبح و بقیه در ساعات عصر و شب اتفاق افتاده است. 145 (31.4%) خطا در مرحله تجویز دارو به بیمار، 112 (24.2%) خطا در مرحله مستندسازی، 93 (20.1%) خطا در مرحله آماده‏ سازی، 93 (20.1%) خطا در مرحله توزیع، و 23 (5.0%) خطا در مرحله پایش درمان رخ داده است. خوشبختانه، بخش اعظم خطاها (388 مورد) از نوع خطاهای با شدت پایین، شامل نوع a (خطای بالقوه که قبل از وقوع پیشگیری شده) 88 (18.9%) مورد، نوع b (خطا رخ داده ولی به بیمار نرسیده) 180 (39.0%) مورد، و نوع c (خطا به بیمار رسیده ولی آسیب ایجاد نکرده) 120 (26.0%) مورد بود.نتیجه گیری: اجرای برنامه‏ های نظام مند برای گزارش بروز خطاهای دارویی در مراکز درمانی کشور مغفول مانده است، و این واقعیت که این خطاها بصورت روزانه در مراکز رخ می‏دهند و هزینه های مستقیم و غیرمستقیم بالایی را به بیماران و نظام سلام تحمیل می‏نمایند، حقیقت اجتناب ناپذیری است که باید بدان توجه ویژه ای داشته باشیم. نظام سلامت کشور، نیازمند یک نگاه ویژه و حمایتی و اقدام برای تاسیس یک مرکز مطالعات فارماکواپیدمیولوژی و فارماکوویجیلنس می باشد.