تبیین کیفی عوامل موثر بر توسعه پوشش بیمه‌ای با رویکردی درمان‌محور در سازمان تامین اجتماعی

با توجه به چالش‌های موجود در حوزه پوشش بیمه‌ای و کیفیت خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی، به‌ویژه در استان مازندران، این پژوهش با هدف طراحی الگوی مفهومی بهینه برای توسعه پوشش بیمه‌ای و ارتقاء خدمات درمانی انجام شد. کمبود دسترسی عادلانه به خدمات درمانی، ناکارآمدی در پوشش گروه‌های آسیب‌پذیر، و تمرکز ناکافی بر نیازهای مناطق محروم از جمله مسائلی هستند که ضرورت انجام این مطالعه را آشکار ساختند. پژوهش حاضر با رویکرد کیفی و با استفاده از روش تحلیل مضمون انجام گرفته و داده‌ها از طریق مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته با 14 نفر از خبرگان حوزه بیمه، سلامت و سیاست‌گذاری سلامت گردآوری شد. تحلیل داده‌ها منجر به استخراج مفاهیم کلیدی و مقوله‌های اصلی شد که بر اساس آن، چهار محور اساسی برای بهبود وضعیت فعلی شناسایی گردید: توسعه زیرساخت‌های درمانی، تدوین سیاست‌های هدفمند و کارآمد، استقرار سامانه‌های نظارت و ارزیابی دیجیتال، و طراحی راهکارهای نوآورانه برای تامین مالی پایدار. همچنین، پیشنهاداتی نظیر به‌کارگیری فناوری‌های نوین، تقویت خدمات درمانی سیار و افزایش مشارکت بخش خصوصی به‌عنوان بخشی از راهبردهای اجرایی مطرح شدند. نتایج این پژوهش می‌تواند مبنایی علمی برای تصمیم‌گیری سیاست‌گذاران و مدیران سازمان تامین اجتماعی جهت بهبود عدالت در دسترسی، کیفیت خدمات و کارایی سیستم بیمه درمانی در سطح استانی و ملی فراهم آورد.

qualitative explanation of factors affecting the development of insurance coverage with a treatment-oriented approach in the social security organization

given the existing challenges in health insurance coverage and the quality of healthcare services provided by the social security organization—particularly in mazandaran province—this study aimed to design an optimal conceptual model for expanding insurance coverage and enhancing healthcare services. issues such as limited equitable access to medical services, inefficiencies in covering vulnerable groups, and insufficient attention to the needs of underprivileged regions highlighted the necessity of this research. the present study was conducted using a qualitative approach and thematic analysis methodology. data were collected through semi-structured interviews with 14 experts in insurance, health, and health policy. the data analysis led to the identification of key concepts and main categories, based on which four primary pillars for improving the current situation were recognized: development of healthcare infrastructure, formulation of targeted and efficient policies, implementation of digital monitoring and evaluation systems, and the design of innovative solutions for sustainable financing. additionally, strategies such as the use of advanced technologies, strengthening mobile healthcare services, and enhancing private sector participation were proposed as part of the implementation framework. the results of this study can provide a scientific foundation for policymakers and managers of the social security organization to improve equity in access, service quality, and the efficiency of the health insurance system at both provincial and national levels.