بهبود کیفیت و بهره‌وری در مجتمع آموزشی، پژوهشی و درمانی امام رضا(ع): مدیریت گزارش و بازخورد وقایع تهدیدکننده حیات در حوزه ایمنی بیمار

مقدمه: خطاهای پزشکی یکی از اصلی‌ترین علل قابل پیشگیری مرگ‌ومیر بیماران در بیمارستان‌ها است. در مجتمع بیمارستانی امام رضا (ع) با حدود 60 هزار بیمار بستری در سال، وقوع تنها 22 کد تهدیدکننده حیات در سال نشان‌دهنده سیستم گزارش دهی اجباری و داوطلبانه ناکارآمد بود. در این راستا این مطالعه با هدف بهبود مدیریت گزارش و بازخورد وقایع تهدیدکننده حیات در حوزه ایمنی بیمار انجام شد.روش‌ کار: مطالعه حاضر از نوع اقدام‌پژوهی بود، که با ترکیبی از روش‌های کمی-کیفی در چهار گام در سال 1402 اجرا شد. در گام اول ابعاد مسئله شناسایی و حمایت‌طلبی اولیه با تاکید بر ذینفعان کلیدی انجام شد. در گام دوم طراحی و برنامه‌ریزی در چهار مرحله انجام شد. در گام سوم مشارکت طلبی برای اجرا با تاکید بر طیف وسیع تری از ذینفعان انجام شد و در گام چهارم چارچوب نهایی اجرا، نتایج ارزشیابی و اقدامات لازم برای پایدارسازی انجام شد. یافته‌ها: نظام مدیریت وقایع تهدیدکننده حیات بر پایه هشت بُعد اصلی استوار است و این ابعاد به‌صورت خطی یا مستقل عمل نمی‌کنند، بلکه در قالب یک چرخه پویا و به‌هم‌پیوسته شکل می‌گیرند. فرایند از تبیین اهداف و شناسایی و آموزش کاربران آغاز شده و با ثبت و گزارش وقایع در چارچوب سیاست‌های بیمارستان ادامه می‌یابد؛ سپس وقایع گزارش‌شده وارد مرحله ارزیابی و تحلیل علل ریشه‌ای شده و نتایج حاصل از تحلیل ریشه ای خطاها  از طریق سازوکارهای بازخورد به سطوح مدیریتی و اجرایی منتقل می‌شود. درنهایت، به اشتراک‌گذاری یافته‌ها موجب اصلاح آموزش‌ها، بازنگری سیاست‌ها و بازتعریف اهداف می‌گردد و چرخه مدیریت وقایع تهدیدکننده حیات به‌صورت مستمر تکرار و تقویت می‌شود.نتیجه‌گیری: چارچوب پیشنهادی مطالعه نه‌تنها یک ابزار عملیاتی برای گزارش وقایع، بلکه یک مداخله سیستمی در جهت ارتقای ایمنی بیمار است. این چارچوب با پیوند دادن ساختار حاکمیتی، فرآیندهای فنی و ملاحظات فرهنگی، شرایط لازم برای یادگیری سازمانی، کاهش تکرار خطاها و پایداری بهبود ایمنی را ایجاد می‌کند و به‌کارگیری آن می‌تواند به‌عنوان الگویی قابل تعمیم برای سایر مراکز درمانی مورد استفاده قرار گیرد و مبنایی برای سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد در حوزه ایمنی بیمار فراهم سازد.

improving quality and productivity at imam reza educational، research، and treatment complex: management of reporting and feedback of life-threatening events in the domain of patient safety

introduction: medical errors are among the leading preventable causes of patient mortality in hospitals. at imam reza hospital complex، with approximately 60،000 inpatient admissions annually، the occurrence of only 22 life-threatening codes per year indicated an inefficient mandatory and voluntary reporting system. accordingly، this study was conducted to improve the management of reporting and feedback of life-threatening events within the domain of patient safety.methods: the present study was an action research conducted using a mixed quantitative-qualitative approach and implemented in four stages in 2023. in the first stage، the dimensions of the problem were identified، and initial advocacy was undertaken with an emphasis on key stakeholders. in the second stage، design and planning were carried out in four phases. the third stage focused on stakeholder engagement for implementation، with involvement of a broader range of stakeholders. in the fourth stage، the final implementation framework، evaluation results، and necessary actions for sustainability were completed.results: the life-threatening event management system was structured around eight core dimensions. these dimensions did not function linearly or independently; rather، they formed a dynamic and interconnected cycle. the process began with clarification of objectives and identification and training of users، followed by event documentation and reporting within the hospital's policy framework. reported events then entered the evaluation and root cause analysis (rca) phase، and the findings of rca were communicated to managerial and operational levels through structured feedback mechanisms. finally، sharing the findings led to refinement of training programs، revision of policies، and redefinition of objectives، thereby continuously repeating and strengthening the life-threatening event management cycle.conclusion: the proposed framework is not merely an operational tool for event reporting but a systemic intervention aimed at enhancing patient safety. by integrating governance structures، technical processes، and cultural considerations، this framework creates the conditions necessary for organizational learning، reduction of recurrent errors، and sustainability of safety improvements. its implementation can serve as a transferable model for other healthcare centers and provide a foundation for evidence-based policymaking and decision-making in the field of patient safety.