بررسی کمی میزان تکمیل و رعایت مولفه‌های قانونی پرونده‌های پزشکی بیماران بستری در بیمارستان‌های منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال 1397

مقدمه: در نظام سلامت، پرونده پزشکی دارای کاربردهای مختلفی نظیر پیگیری مراقبت، آموزش، پژوهش، حمایت از بیمار، پزشکان و مراکز بهداشتی درمانی و همچنین ارزیابی خدمات سلامت می باشد. مستندسازی ضعیف پرونده پزشکی می تواند به کیفیت پایین مراقبت و تحلیل ها منجر شود. این مطالعه با هدف بررسی کمی اطلاعات پرونده پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال 1397 انجام شده است.مواد و روش‌ها: در این مطالعه توصیفی 442 پرونده پزشکی از چهار بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سه ماه اول 1397 بررسی گردید. جمع آوری اطلاعات با استفاده از چک لیست محقق ساخته در دو بخش (بررسی کامل بودن و خوانایی و بررسی مولفه های قانونی) در 9 فرم اصلی پرونده انجام گرفت. داده ها با استفاده از نرم‌افزار اکسل با روش‌های آمار توصیفی تجزیه و تحلیل شدند.یافته‌ها: یافته ها نشان داد که بیشترین میزان ثبت در فرم های مراقبت بعد عمل، دستورات پزشک و بیهوشی و کمترین میزان ثبت در فرم های شرح حال، پذیرش و خلاصه ترخیص بود. فرم های جراحی شامل گزارش عمل، مراقبت بعد از عمل، مراقبت قبل از  عمل نسبت به بقیه فرم ها خواناتر و فرم های دستورات پزشک و گزارش پرستاری خوانایی کمتری داشتند. بررسی مولفه های قانونی نشان داد 65/58درصد فرم ها به زبان فارسی و 72/51 درصد بصورت دستی ثبت شده بودند. نتیجه‌گیری: ارتقای کیفیت داده ها و مستندسازی برای گروه درمان، استمرار درمان و ایمنی بیمار در مراکز درمانی از اهمیت زیادی برخوردار است. در نهایت افزایش آگاهی نسبت به اهمیت کامل بودن پرونده های پزشکی، طراحی مناسب فرم ها جهت درج داده ها، نظارت بر تکمیل پرونده ها، بررسی مستمر عوامل موثر بر تکمیل فرم ها، برنامه ریزی و پیاده سازی طرح عملیاتی بهبود مستندسازی را می توان به عنوان راهکارهای پیشنهادی توصیه نمود.

Quantitative Evaluation and Observance of Legal Components of Medical Records of Patients in Selected Hospitals in Mashhad in the First Quarter of 2018

In the health system, medical records have different uses such as followup, education, research, profession supporting patients, physicians, and health facilities, as well as evaluating health services, so poor documentation of medical records can lead to low quality of care and low quality of analysis results. The aim of this study was quantitative evaluation and observance of legal components of medical records of patients in selected hospitals in Mashhad in the first quarter of 2018.Materials and Methods: In this descriptive study was reviewed 442 medical records from 4 teaching hospitals of Mashhad University of Medical Sciences in the first quarter of 2018 using a researchermade checklist composed of two parts forms completeness and legibility and the second part observing the legal components in 9 main forms. The data were analyzed using Excel software using descriptive statistics methods.Results: The results showed that the highest rate of completion was in the forms of postoperative care, physician orders, and anesthesia and the lowest rate of completion was in history, admission, and discharge summary forms. Surgical forms including operation reports, postoperative care, and preoperative care were more legible than others, and f doctor’s orders and nursing report forms were less legible. Observing of legal components revealed 65.58 percent of forms were documented in Persian language and 72.51 percent were manually documented.Conclusion Improving the quality of data and documentation is very important for the treatment team, care continuity, and patient safety in medical centers. Increasing awareness about the importance of medical records completion, proper design of forms to ease data entry, monitoring medical records completion, nonstop assessment of factors affecting forms completion, planning, and implementation of an operational plan to improve documentation could be recommended as a solution.