بررسی علل کسورات پرونده‌های بستری بیماران تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان توانبخشی رفیده در سال 1400

هدف ازجمله مهم‌ترین موارد اتلاف منابع بیمارستان‌ها، کسورات بیمه‌ای هستند. کسورات بیمه‌ای نه‌تنها بیمارستان‌ها را با کمبود منابع مالی روبه‌رو می‌کنند، بلکه باعث ایجاد تنش بین سازمان‌های بیمه‌گر و  بیمارستان‌ها می‌شوند. هدف از مطالعه حاضر، بررسی میزان و علل کسورات صورت‌حساب‌های بیماران تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان توانبخشی رفیده بود. روش بررسی مطالعه توصیفی تحلیلی حاضر به‌صورت مقطعی در سال 1400 و در بیمارستان توانبخشی رفیده انجام پذیرفت. در این مطالعه، کلیه صورت‌حساب‌های مربوط به خدمات بستری ارسالی به سازمان بیمه تامین اجتماعی موردبررسی قرار گرفتند. جهت جمع‌آوری داده‌ها از صورت‌حساب‌های ارسالی به بیمه تامین اجتماعی، پرونده‌های بیماران و پرسش‌نامه محمدخانی استفاده شد. حجم نمونه شامل 776 پرونده بیماران بستری بود. برای آنالیز داده‌ها، از فراوانی و درصد و آزمون ضریب همبستگی اسپیرمن در نرم‌افزار spss نسخه 22 استفاده شد. یافته‌ها بر اساس یافته‌های پژوهش، بیشترین فراوانی نسخ بستری مربوط به ماه آبان (7/48 درصد) بود. بیشترین کسور صورت‌حساب‌های بستری‌شدگان به‌ترتیب مربوط به دارو و لوازم مصرفی و حق‌العمل جراح و بیشترین علت آن اضافه درخواستی و کدگذاری غلط بود. در پاسخ به فرضیه های تحقیق، مستندسازی پرستاران و پزشکان با میزان کسورات ارتباط معنی‌دار داشت (p<0/0001). نتیجه‌گیری برنامه‌ریزی برای کاهش کسورات بیمه‌ای نیازمند توجه به عوامل متعدد است. با آموزش قوانین بیمه و کتاب تعرفه به گروه‌های پزشکی و پرستاری، الکترونیکی کردن ارسال اسناد به بیمه تامین اجتماعی و ایجاد مکانیزم‌های هشداردهنده در آن، استفاده از اهرم‌های نظارتی و شناسایی پزشکان و پرستاران مرتبط جهت ارائه بازخورد، نظارت بر عملکرد پزشکان و بررسی خطاهای مربوطه، ایجاد مکانیزم‌های تنبیه و تشویق، تعامل مستمر با بیمه تامین اجتماعی جهت توجیه مدیران سازمان در خصوص نحوه ارائه خدمت به بیماران توانبخشی و علت طولانی شدن زمان بستری این گونه بیماران و همچنین اطلاع از تغییرات جدید در مجموعه قوانین بیمه تامین اجتماعی می‌توان از بسیاری کسورات جلوگیری کرد.

evaluating the causes of deductions for inpatient bills covered by social security insurance in rofeideh hospital, tehran city, iran, in 2021

objective insurance deductions are among the most important causes of hospital resource waste. insurance deductions cause financial problems for hospitals and create tension between insurance organizations and hospitals. this study, done by the university of social welfare and rehabilitation sciences, investigates the reasons for deductions of inpatient bills covered by social security insurance in rofeideh rehabilitation hospitalmaterials & methods the study was conducted cross-sectionally on 776 cases admitted to rofeidah rehabilitation hospital in 2021. all invoices for inpatient services sent to social security insurance were reviewed using the census method. to collect data, invoices sent to social security, inpatient records and checklists, and a 31-question questionnaire of mohammadkhani et al. were used. the collected data were analyzed by descriptive (frequency and percentage) and analytical statistics (the spearman correlation coefficient) in spss software, version 23.results according to the findings, the highest frequency of inpatient prescriptions was related to november 2021 (7.48%). the most frequent deductions of inpatients’ bills were related to medicine and consumables to the amount of 310815448 rails and surgeon’s fees in 187728448 rails. also, the most common reasons were requesting a surcharge and wrong coding. in this study, there was a significant relationship between the documentation of nurses and doctors and the amount of deductions (p<0.0001).conclusion multiple causes affect the reduction of insurance deductions. by teaching insurance rules and the book on the relative value of health services to medical and nursing staff groups, electronic documents to social security insurance and creating warning mechanisms in it, continuous interaction with social security insurance to justify the managers of the organization regarding the way of providing services to rehabilitation patients and the reason for the prolonged hospitalization time of such patients could be the potential solutions for preventing patients records deductions and help hospitals achieve financial goals.