تعیین عوامل خطر مرتبط با زمان عود تشنج در کودکان دارای اختلالات تکاملی با استفاده از مدل بازگشتی دارای شکنندگی با درنظرگیری بازه‌های زمانی بازدارنده

اهداف: تشنج شایع‌ترین اختلال نورولوژیک طب کودکان است. این اختلال غالباً مزمن بوده و نیازمند درمان مستمر است. اختلالات تکاملی، شامل وضعیت‌هایی است که ناشی از تکامل غیرطبیعی یا صدمه به مغز و سیستم عصبی مرکزی، حین نوزادی یا دوران کودکی است. شدت عود تشنج در بازه‌های زمانی بازدارنده (زمان بستری در بیمارستان) و غیربازدارنده (مکانی غیر از بیمارستان) تفاوت دارد. با این حال در اغلب مطالعات انجام‌شده، شدت عود تشنج در هر بازه زمانی به اشتباه یکسان در نظر گرفته می‌شود. پژوهش حاضر در جهت بررسی دقیق‌تر عوامل مرتبط با عود تشنج در کودکان دارای اختلالات تکاملی طرح‌ریزی شد.روش بررسی: در این مطالعه هم‌گروهی گذشته‌نگر، اطلاعات 228 نفر از کودکان دارای اختلال تکاملی با سابقه تشنج که طی سال 1395 جهت درمان به بخش اورژانس بیمارستان مرکز طبی کودکان تهران مراجعه کرده و بستری شده بودند، جمع‌آوری شد. زمان عود تشنج به عنوان متغیر پاسخ و زمان‌های بستری و ترخیص، سن، جنسیت، وزن کودک به هنگام تولد، نوع زایمان مادر، نسبت فامیلی والدین، سن مادر به هنگام بارداری، بیماری و سابقه مصرف دارو توسط مادر در هنگام بارداری، سابقه تشنج همراه با تب، سابقه فامیلی تشنج، مشکلات زایمانی مادر هنگام تولد کودک، طول دوره بارداری، سابقه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به عنوان عوامل تاثیرگذار بر عود تشنج ثبت شدند. معیار ورود به مطالعه، تشخیص ابتلا به اختلال تکاملی و داشتن حداقل یک سابقه عود تشنج بود. همچنین پرونده بیمارانی که به هر علتی غیر از تشنج در بیمارستان بستری شده بودند، از مطالعه خارج شد. در این مطالعه هیچ گونه مداخله‌ای صورت نگرفت و تنها با کسب اجازه و رعایت موازین اخلاقی، اطلاعات بیماران ثبت و نتایج به صورت جدول ارائه شد. برای بررسی تاثیر عوامل خطر بر روی زمان‌های عود تشنج از مدل بقا استفاده شد. در صورت کنترل عود‌های تشنج کودک توسط کادر پزشکی بیمارستان، متغیر پاسخ (زمان عود تشنج) به عنوان سانسورشده در نظر گرفته شد. برای تبیین همبستگی میان عود‌های تشنج مربوط به یک فرد از یک پارامتر شکنندگی و برای توجیه تفاوت در میزان همبستگی تشنج‌ها در بیمارستان و جایی به جز بیمارستان از یک پارامتر همبستگی استفاده شد. داده‌های جمع‌آوری‌شده با استفاده از مدل بازگشتی دارای شکنندگی، با درنظرگیری بازه‌های زمانی بازدارنده تحلیل شد. برای دستیابی به تقریبی موثر و منعطف جهت برآورد شدت‌های پایه، از روش شدت‌های تکه‌ای ثابت استفاده شد. برآورد پارامتر‌ها به روش مربع‌بندی گوسی و با استفاده از بسته nlmixed در نسخه 9/2 نرم‌افزار sas صورت گرفت. یافته‌ها: از مجموع 228 کودک مورد بررسی، 125 نفر (54/8 درصد) پسر بودند و نیمی از آن‌ها کمتر از سه سال سن داشتند. سن 200 نفر (87/72 درصد) از مادران‌ این بیماران به هنگام بارداری بین 18 تا 35 سال بود. 96 نفر (41/67 درصد) از‌ این بیماران در دوران نوزادی در بخش مراقب‌های ویژه نوزادان بستری بودند. 199 نفر (87/28 درصد) از‌ این بیماران هنگام تولد وزنی در حدود 2/5 تا 4 کیلوگرم داشتند. 119 نفر از بیماران هیچ تشنجی را در بازه زمانی بازدارنده (بیمارستان) تجربه نکردند. دامنه عود تشنج در بیمارستان از یک مرتبه (25/88 درصد بیماران) تا 16مرتبه (0/44 درصد بیماران) و در جایی به جز بیمارستان از یک مرتبه (7/46 درصد بیماران) تا 11 مرتبه (0/44 درصد بیماران) دفعه بود. همچنین دامنه تغییرات زمان‌های عود تشنج از 1 تا 6196‌ روزگی بود. یافته‌های پژوهش نشان داد که کودکان دارای سن 1 تا 2 سال (0/001>p)، دارای سابقه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (0/001>p) و دارای مادری با سن کمتر از 18 یا بیشتر از 35 سال در زمان بارداری (0/022=p)، شدت عود تشنج‌های خارج از بیمارستانی بیشتری را تجربه کردند. همچنین کودکان 1 تا 2 سال‌ (0/007=p) و دارای وزن 2/5 تا 4 کیلوگرم به هنگام تولد (0/037=p)، شدت‌های عود تشنج بیمارستانی کمتری را تجربه کردند. نتیجه‌گیری: با توجه به روابط معنی‌دار به‌دست‌آمده و با انجام برنامه‌ریزی‌های لازم، می‌توان بروز تشنج را در کودکان دارای اختلال حین بستری در بیمارستان و یا خارج از بیمارستان کاهش داد.

Factors Affecting the Recurrence of Seizure in Children with Developmental Disorders Using Frailty Model for Recurrent Event and Considering Restraint Period

Objective: Seizure is the most common neurological disorder in pediatric medicine. This disorder is often chronic and requires continuous treatment. Developmental disorders are conditions that can occur due to abnormal development or damage to the brain and central nervous periods (outofhospital). However, in most studies, the severity of seizure relapse is mistakenly considered the same for each period. The present study aimed to identify factors related to the recurrence of seizure in children with developmental disorder.Materials Methods: In this retrospective cohort study, 228 children with developmental disorder and a history of seizures referred to the emergency department of the Children rsquo;s Hospital Medical Center in Tehran, Iran in 2016. Relapse times, admission duration and discharge time, age, sex, birth weight, type of delivery, parental relatives, maternal age during pregnancy, mother's history of medication use and disease during pregnancy, history of seizure with fever, family history of seizure, maternal delivery problems, length of pregnancy, history of admission to neonatal intensive care unit were recorded as factors affecting recurrence of seizure. Inclusion criteria were having developmental disorder and a history of seizure recurrence. The patients who were hospitalized for any reason other than seizure were excluded from the study. No intervention was performed in this study. Patients' information was recorded with their permission and based on ethical principles and the results were presented in the form of tables. Survival model was used to investigate the effect of risk factors on the seizure recurrence. If the seizure recurrence in children was controlled in hospital by medical staff, response variable (relapse time) was considered as censored. A frailty parameter was used to explain the correlation between recurrence of seizures in one subject, and a correlation parameter was used to justify the difference in in the rate of correlation between seizures in a hospital and in somewhere other than hospital. The collected data were analyzed using frailty model for recurrent event by considering restraint period. To achieve an effective and flexible approximation for estimating base intensities, the piecewise constant intensity method was used. Estimation of the parameters was performed using the Gaussian quadrature method and by NLMIXED procedure in SAS v. 9.2 software.Results: Of 228 children, 125 (54.8%) were boys and half of them were under 3 years of old. The mothers of 200 children (87.72%) had age of 1835 years at the time of pregnancy; 96 (41.67%) of these patients were admitted to neonatal intensive care unit during neonatal period. The birth weight of 199 (28.27%) children was about 2.54 kg and 119 did not experience any seizure during the restraint period (in the hospital). The frequency of seizure recurrence in hospital ranged from 1 (25.88%) to 16 times (0.44%), while in outofhospital, it ranged from 1 (7.46%) to 11 times (0.44%). The duration of seizure recurrence was between 1 to 6196 days. Furthermore, children aged 12 years (P<0.001) with a history of admission to neonatal intensive care unit (P<0.001) whose mothers were 1835 years of old during pregnancy (P=0.022) experienced more outofhospital seizure recurrence, while children aged 12 years (P=0.007) with a birth weight of 2.54 kg (P= 0.037) experienced less seizure recurrence in hospital.Conclusion: Considering the meaningful relationships and appropriate planning, the recurrence of seizure can be reduced in children with developmental disorder during hospitalization or after withdrawal.