بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت و ارائه راهکارهایی برای بهبود: یک مطالعه تلفیقی

مقدمه: سازمان های بیمه گر سلامت در ایران بخش مهمی از نظام سلامت این کشور به شمار می روند اما به بسیاری از هزینه های غیرضروری تحمیل شده توسط ارائه دهندگان و دریافت کنندگان خدمات حساس نیستند. از این رو نظام سلامت به دلیل ناکارآمدی نظام بیمه ای با چالش مواجه است. لذا ارزیابی عملکرد سازمان های بیمه گر و اجرای اقدامات مناسب امری ضروری به نظر می رسد. هدف این مطالعه بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت و ارائه راهکارهایی برای رفع چالش ها می باشد.روش بررسی: این مطالعه با استفاده از رویکرد تلفیقی متوالی در سال 1396 انجام شده است. بخش کمی مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بوده و بخش کیفی به روش تحلیل محتوایی کیفی انجام شده است. برای جمع آوری و تحلیل داده های کمی از ابزار محقق ساخته و آمار توصیفی استفاده شد. برای بخش کیفی نیز از روش بحث گروهی متمرکز برای جمع آوری داده ها استفاده شده است.یافته ها: بررسی داده های کمی نشان دهنده افزایش جمعیت تحت پوشش به ویژه در صندوق خویش فرمایان و ایرانیان و افزایش تعداد ارائه دهندگان طرف قرارداد به جز پزشکان و دندانپزشکان می باشد. تحلیل شاخص های مربوط به بهره مندی خدمات سلامت نشان دهنده تفاوت توزیع مراکز در استان های مختلف کشور است که استان سیستان و بلوچستان در همه مراکز پایین ترین رتبه توزیع را به خود اختصاص داده است. تحلیل شاخص های مالی نیز نشان می دهد هزینه های درمانی و بالاسری سازمان به ویژه از سال 1393 به بعد رشد قابل توجهی داشته است. تحلیل داده های کیفی منجر به شناسایی سه طبقه اصلی شامل عوامل موثر بر کسری بودجه، راهکارهای پیشنهادی برای سازمان بیمه سلامت و راهکارهای پیشنهادی برای کل نظام سلامت می باشد. براساس این یافته ها افزایش تعرفه و افزایش پوشش بیمه ای و جمعیتی مهمترین عوامل موثر بر افزایش هزینه ها می باشند که خرید راهبردی خدمات سلامت و بازنگری بسته بیمه های پایه خدمات می تواند نقش به سزایی در رفع این چالش ها داشته باشد.نتیجه گیری: در سال های اخیر، جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت و تعداد ارائه دهندگان طرف قرارداد افزایش زیادی داشته است و بهره مندی از خدمات سلامت وضعیت روبه رشدی دارد. از طرف دیگر، هزینه های این سازمان به دلایل مختلف افزایش قابل توجهی را تجربه می کند. لذا طراحی و اجرای اقدامات مناسب برای کاهش هزینه های این سازمان امری ضروری می باشد.