کشف ارجاع ‎منفعت‎طلبانه بین پزشک و داروخانه مبتنی بر شبکه‎ کاوی

مقدمه: سازمان بیمه سلامت، بخش مهمی از هزینه های درمان جامعه را پرداخت می کند. شرکت های بیمه عمدتاً از افراد خبره برای رسیدگی به اسناد بهره می برند که با توجه افزایش تعداد اسناد و محدودیت زمان و منابع انسانی، رسیدگی دقیق به اسناد تقریباً غیر ممکن است و از آن مهمتر بعضی از تخلفات از روی یک سند قابل شناسایی نیست، بلکه با تجمیع اسناد و تحلیل های هوشمند مبتنی بر داده کاوی قابل شناسایی است. کشف ارجاع منفعت طلبانه که در آن پزشک، بیمار را به داروخانه خاصی که در آن منافع دارد ارجاع می دهد، یکی از این موارد است.روش بررسی: در این پژوهش با استفاده از داده های بیمه سلامت استان تهران تا سال 1396 هجری خورشیدی انباره داده تهیه شد و پس از حذف داده های پرخطا، بر اساس روش های شبکه کاوی نسبت به شناسایی ارجاعات غیرمتعارف در شبکه، فیلتر داده ها و وزن دهی یال های شبکه بر اساس نظر خبرگان اقدام شد. مدل فوق در محیط نرم افزار knime پیاده سازی و لیستی از موارد مشکوک به بخش نظارت و رسیدگی ارایه گردید.یافته ها: در این پژوهش بر اساس وزن تعاملات شناسایی شده در فرآیند شبکه کاوی بین پزشک و داروخانه و با استفاده از ابزار بصری ارایه شده در نرم افزار knime تعداد 73 پزشک که با 26 داروخانه رابطه معناداری دارند شناسایی گردید.نتیجه گیری: بازرسان سازمان بیمه سلامت می توانند بر اساس الگوهای رسیدگی مبتنی بر شبکه کاوی و بصری سازی با صرف زمان و منابع انسانی کمتر، رسیدگی دقیق و موثرتری را صورت دهند.