برنامه های پیشنهادی به معاونت پیشگیری بیمه سلامت ایران در مورد نحوه حمایت از خدمات شش گانه پیشگیری

تشکیل معاونت پیشگیری در بیمه سلامت ایران از حدود دو سال قبل فرصت طلایی برای پیشبرد خدمات شش گانه پیشگیری را در ایران فراهم کرده است؛ چرا که بر اساس بند چ ماده 73 قانون برنامه هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران (1407- 1403)، سازمان های بیمه گر پایه سلامت مکلف شده اند در طول اجرای برنامه، حداقل پنج درصد از اعتبارات مصوب سالانه خود را در خدمات پیشگیری هزینه نمایند. در طب پیشگیری و بهداشت عمومی، خدمات پیشگیری به شش نوع تقسیم می شوند. در این یادداشت هر کدام از انواع شش گانه پیشگیری به طور فشرده تعریف و برنامه های پیشنهادی به معاونت محترم پیشگیری بیمه سلامت ایران برای پیشبرد هر کدام از انواع خدمات پیشگیری ارایه خواهد شد. برای تحقق این برنامه ها ضروری است معاونت پیشگیری بیمه سلامت یک سیستم حمایت بیمه ای از خدمات پیشگیری شش گانه در شورای عالی بیمه با مشارکت همه بیمه ها، معاونت بهداشتی و معاونت درمان وزارت بهداشت با استفاده از تفکر سیستم ها/ علم سیستم ها و با هدف حمایت از برنامه های جاری مراکز خدمات جامع سلامت و خانه های بهداشت طراحی نماید. در اینجا انواع شش گانه خدمات پیشگیری و برنامه های پیشنهادی در مورد هر کدام از آنها بیان می شود: پیشگیری نوع آغازین (primal prevention): عبارتست از پیشگیری از بیماری های روانی و جسمی در نسل آینده از طریق مراقبت های پیش از فرزندآوری تا پایان دو سالگی کودک مثلا تلاش مادر برای پیشگیری از مواجهه یافتن جنین با دود سیگار در دوران بارداری. برنامه های آموزشی هزار روز طلایی برای والدین کودکان زیر دو سال و زنان باردار که توسط دکتر نوذر نخعی استاد پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی کرمان و با همکاری معاونت پیشگیری بیمه سلامت ارائه می شود از مصادیق پیشگیری نوع آغازین می باشد. اما باید توجه داشت که برای پیشگیری آغازین ریشه ای از بیماری های روانی و جسمی نسل آینده باید مراقبت های پیش از بارداری را بهبود بخشید. متاسفانه برنامه مراقبت های پیش از بارداری در خانه های بهداشت روستایی توسط بهورزان و در مراکز خدمات جامع سلامت شهری توسط مراقبین سلامت سه مشکل اساسی دارد. اولا پوشش این مراقبت ها به ویژه در مناطق شهری بسیار پایین است. ثانیا این مراقبت ها زوج محور نیست و فقط از زنان مراقبت به عمل می آید در صورتی که در مراقبت های پیش از بارداری باید زن و شوهری که قصد بارداری دارند با هم به خانه بهداشت یا مراکز خدمات جامع سلامت مراجعه و مراقبت شوند. ثالثا در برنامه مراقبت های پیش از بارداری ایران به بعد سوم سلامت یعنی سلامت اجتماعی توجه اندکی شده است در حالی که ابعاد مختلف سلامت اجتماعی مانند امنیت غذایی و استرس های اجتماعی والدین نقش مهمی در سلامت جنین و کودک زیر دو سال دارد. به معاونت پیشگیری بیمه سلامت پیشنهاد می گردد برای افزایش پوشش مراقبت های پیش از بارداری از فرصت مراقبت های حین ازدواج استفاده نماید. اهمیت مراقبت های پیش از بارداری را می توان به زوجین مراجعه کننده برای دریافت مراقبت های حین ازدواج توضیح داده و پیامک های کوتاه یادآوری برای زوجین پس از ازدواج ارسال نمود. همچنین پیشنهاد می شود با همکاری معاونت بهداشتی وزارت بهداشت امکان ارایه خدمات بهداشتی دو سره در خانه های بهداشت و مراکز شهری فراهم شود تا مراقبت های پیش از بارداری زوج محور برای زوجینی که به علت اشتغال مردان نمی توانند قبل از ظهر ها مراجعه کنند فراهم شود. همچنین با مشارکت خیرین سلامت و موسسات خیریه بعد اجتماعی سلامت در مراقبت های پیش از بارداری تقویت گردد. پیشگیری نوع ابتدایی (primordial prevention): این نوع پیشگیری در مرحله ای اعمال می شود که هنوز عوامل خطر بیماری مثلا چاقی در فرد ظاهر نشده و یا فرد هیچ مواجهه ای با عوامل خطر محیطی ندارد. این نوع پیشگیری عبارتست از پیشگیری از بروز عوامل خطر بیماری ها مثلا پیشگیری از بروز چاقی در دانش آموزان مدارس ابتدایی. بهترین زمان برای ارایه خدمات پیشگیری ابتدایی، دوران کودکی و نوجوانی می باشد. به معاونت پیشگیری بیمه سلامت پیشنهاد می گردد با همکاری بهداشت مدارس و وزارت آموزش و پرورش، پیشگیری ابتدایی هم در برنامه مراقبت های بهداشتی از دانش آموزان در خانه های بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت شهری تقویت گردد و هم برنامه های آموزشی در حیطه پیشگیری ابتدایی برای مدارس ابتدایی و دبیرستان طراحی گردد. پیشگیری نوع اول (primary prevention): این نوع پیشگیری در مرحله ای اعمال می شود که عوامل خطر بیماری های روانی یا جسمی در فرد بروز پیدا کرده اما هنوز عوامل خطر نتوانسته اند موجب بیماری شوند. تعریف این نوع پیشگیری، مدیریت عوامل خطر در افراد با هدف پیشگیری از بروز بیماری می باشد. مدیریت عوامل خطر بیماری ها در نوجوانان مثلا ترک سیگار از مصادیق پیشگیری نوع اول می باشد. یکی از برنامه های مراکز خدمات جامع سلامت و خانه های بهداشت ایران برنامه خطرسنجی پیشگیری از سکته مغزی و سکته قلبی می باشد. در این برنامه، خطر ده ساله ابتلا فرد به سکته مغزی و سکته قلبی توسط بهورز و مراقب سلامت تعیین می گردد و بر اساس آن، عوامل خطر شناسایی و کنترل می گردد. متاسفانه مردم از این برنامه اطلاع کافی نداشته و پوشش این نوع خدمت نیز پایین است. به معاونت پیشگیری بیمه سلامت پیشنهاد می گردد از برنامه خطرسنجی حمایت مالی لازم شامل ایجاد انگیزه هم در مردم و هم در مراقبین سلامت و بهورزان برای ارایه خدمات خطرسنجی با کیفیت بالا و موثر را بنماید. پیشگیری نوع دوم (secondary prevention): این نوع پیشگیری در مرحله ای اعمال می شود که عوامل خطر توانسته اند بیماری روانی یا جسمی را در فرد ایجاد نمایند ولی هنوز علایم بیماری ظاهر نشده است. تعریف این نوع پیشگیری شناسایی زودرس و غربالگری بیماری های روانی و جسمی و ارایه خدمات درمانی برای افراد غربال مثبت می باشد مثلا غربالگری دیابت نوع دو در افراد بالای سی سال. در برنامه خطرسنجی، دو بیماری فشار خون بالا و دیابت نوع دو شناسایی می شود. حمایت بیمه سلامت از این برنامه می تواند منجر به شناسایی و درمان زودرس این دو بیماری شایع، پر عارضه و بالقوه کشنده گردد. همچنین حمایت بیمه از غربالگری بیماری های روانی در سیستم شبکه بهداشتی درمانی کشور می تواند به طور موثری بروز بیماری های شدید روانی به ویژه خودکشی را کاهش چشمگیر دهد. پیشگیری نوع سوم (tertiary prevention): این نوع پیشگیری در مرحله ای اعمال می شود که بیماری روانی یا جسمی در فرد ظاهر شده اما هنوز عوارض بیماری بروز نکرده اند. این نوع پیشگیری به معنی پیشگیری از بروز عوارض بیماری های روانی و جسمی می باشد مثلا کند کردن سرعت پیشرفت بیماری دیابت نوع دو و پیشگیری از بروز عارضه نفروپاتی کلیوی. به عنوان یک مطالعه پایلوت به بیمه سلامت پیشنهاد می گردد با توجه به بروز فزاینده بیماری دیابت نوع دو در کشور از برنامه مراقبت ماهانه بیماران دیابتی توسط بهورزان و مراقبین سلامت در خانه های بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت حمایت و اثربخشی آن را آزمون نماید. همچنین مشارکت خیرین سلامت و سازمان های مردم نهاد حامی بیماران دیابتی را برای تقویت برنامه مراقبت ماهانه از بیماران دیابتی جلب نماید. پیشگیری نوع چهارم (quaternary prevention): این نوع پیشگیری به معنی پیشگیری از بیماری ها نیست؛ بلکه به معنی پیشگیری از مواجهه یافتن بیماران و افراد سالم با هر گونه اقدام تشخیصی، درمانی و حتی پیشگیری می باشد که شواهد علمی برای موثر بودن آنها وجود ندارد مثلا عمل تعویض مفصل زانو در استئوآرتریت خفیف یک اقدام درمانی غیرضروری، استفاده از mri در اکثر بیماران با کمر درد حاد یک اقدام تشخیصی غیرضروری و تجویز آسپرین برای پیشگیری از سکته قلبی در سالمندان سالم یک اقدام پیشگیرانه غیرضروری می باشد. خوشبختانه معاونت پیشگیری بیمه سلامت، یک اداره مستقل برای پیشگیری نوع چهارم را در بیمه سلامت ایجاد کرده است. نویسنده این مقاله اصول پنج گانه طبابت مبتنی بر پیشگیری نوع چهارم را طراحی کرده است و طی گفتگوهای متعدد با معاون محترم پیشگیری بیمه سلامت بر آن است که با همکاری اداره پیشگیری نوع چهارم معاونت پیشگیری بیمه سلامت، و انجمن علمی پزشکی اجتماعی ایران دوره های آموزش مداوم اصول طبابت مبتنی بر پیشگیری نوع چهارم را برای پزشکان کشور برگزار نماید. اصول پنج گانه طبابت مبتنی بر پیشگیری نوع چهارم عبارتند از: اصل اول: تعیین درست احتمال ابتلا پیش از تقاضای تست تشخیصی یا غربالگری (pretest probability)، اصل دوم: محاسبه شاخص بیش درمانی غیرضروری (unnecessary overtreatment index) بر اساس نتایج آخرین کارآزمایی های بالینی و استفاده از آن در مدیریت درمان، اصل سوم: پزشکی شیوه زندگی (lifestyle medicine)، اصل چهارم: نسخه نویسی اجتماعی (social prescribing)، اصل پنجم: پزشکی مشارکتی (participatory medicine). در پایان به معاونت پیشگیری بیمه سلامت پیشنهاد می گردد در پیشگیری نوع ابتدایی، نوع اول و نوع سوم، به اهمیت رویکرد اجتماعی به خصوص نسخه نویسی اجتماعی (social prescribing) توجه ویژه بنماید چرا که هزینه ها و عوارض پیشگیری اجتماعی، واکسیناسیون اجتماعی و درمان اجتماعی بسیار پایین تر از هزینه ها و عوارض رویکرد پزشکی زیستی (biomedicine) می باشد.

proposed programs to the deputy for prevention at iran health insurance about supporting six types of preventive services

the establishment of the deputy for prevention at iran health insurance organization since two years ago has created a golden opportunity for advancing the six types of preventive services in iran. according to 7th section of article 73 of the seventh development plan of the islamic republic of iran (2024-2028), basic health insurance organizations have committed to spend at least five percent of their annual approved budgets on preventive services during the implementation of the program. in preventive medicine and public health, preventive services are categorized into six types. in this commentary, each type of the six preventive measures will be briefly defined, and proposed programs will be presented to the deputy for prevention at iran health insurance for promoting the quality of each type of preventive service. to successfully implement these programs, it is essential that the prevention department designs a comprehensive insurance support system for these six types of preventive services through the supreme council of health insurance. this system should be developed in collaboration with all insurance organizations, the deputy for health, and the deputy for treatment of the ministry of health, utilizing systems thinking and systems science with the goal of supporting ongoing programs at comprehensive health service centers and health houses. the following sections outline the six types of preventive services and propose actionable recommendations for each:primal prevention: this refers to preventing mental and physical diseases in future generations through preconception care until the child reaches two years of age. for example, efforts by the mother to prevent the fetus from exposure to cigarette smoke during pregnancy. the golden thousand days educational programs1 for parents of children under two years old and pregnant women, presented by dr. nozar nakhaei, a professor of community medicine at kerman university of medical sciences, in collaboration with the deputy for prevention at iran health insurance, are examples of primal prevention. however, it should be noted that to effectively prevent the root causes of mental and physical diseases in future generations, improvements in preconception care are essential. unfortunately, preconception care programs in rural health houses provided by health workers, and in urban comprehensive health service centers, provided by health workers, faces three major issues. first, the coverage of these services is very low, especially in urban areas. second, these services are not couple-centered as they focus solely on women, while preconception care should involve both the woman and her partner visiting the health house or health service center together for care. third, iran's preconception care program pays little attention to the third dimension of health, namely social health, while various aspects of social health, such as food security and social stressors for parents, play a significant role in the health of the fetus and children under two.