خطاهای پزشکی و موانع گزارش دهی آن از دید پرستاران و مدیران بیمارستان فوق تخصصی قلب شهید مدنی تبریز

زمینه و اهداف: گزارش دهی خطاهای پزشکی از جمله روش های رایج برای شناسایی و پیشگیری از بروز اشتباهات در مراقبت های بیمارستانی می باشد. ایجاد سیستم مناسب گزارش دهی و رفع موانع آن می تواند در ارتقای ایمنی بیمار موثر باشد. هدف از این مطالعه بررسی خطاهای پزشکی و موانع گزارش آن از دید پرستاران و مدیران در بیمارستان فوق تخصصی قلب شهید مدنی تبریز می باشد. مواد و روش ها: یک مطالعه توصیفی مقطعی در بهار 1392 انجام گرفت. گزارش خطاهای پزشکی در سال 1391 مورد بررسی قرار گرفت. پرسشنامه استاندارد موانع گزارش دهی خطاهای پزشکی، با استفاده از نمونه گیری آسان توسط 157 نفر از پرستاران و 30 نفر از مدیران ارشد و میانی بیمارستان (سرشماری) تکمیل و تجزیه و تحلیل شد. یافته ها: از بین خطاهای گزارش شده 55.7% از خطا ها براساس شدت و پیامد آنها از نوع (adverse event) بودند که 21% آنها سقوط از تخت بیمار بود. کمبود دانش و آگاهی در مورد خطاهای پزشکی مهم ترین مانع برای گزارش خطاهای پزشکی از دید پرستاران و مدیران انتخاب شد. بحث و نتیجه گیری: مدیران بیمارستان باید تصمیمات مناسبی در خصوص افزایش دانش پرستاران در مورد خطاهای پزشکی و ایجاد فرهنگ مناسب گزارش دهی اتخاذ نمایند تا بتوانند گام های مفیدی برای ارتقای ایمنی بیماران و کارکنان بردارند. ​

Medical Errors and Reporting Barriers from the Perspective of Nurses and Managers Tabriz Shahid Madani Heart Hospital

Background and Objectives : Medical error reporting is a common way in identifying and preventing their occurrence. A proper reporting system will lead to patient safety improvement. The aim of this study was to investigate medical errors and the reporting barriers from the perspectives of nurses and managers in Tabriz Shahid Madani hospital. Material and Methods : A crosssectional study was conducted in 2013 using standard questionnaire. Medical error reporting forms were reviewed during 2012. 157 nurses were selected by easy sampling method and 30 managers were enrolled in the study (census method). Results : Most of the reported medical errors (55.7%) were adverse event. Patient falls from bed were the most reported error (21%). Lack of knowledge and awareness about medical errors was the main reporting barrier from the perspectives of managers and nurses. Conclusion : To improve patients and staff safety, hospital managers should employ appropriate policies to enhance the nurses’ knowledge about medical errors and create a proper reporting culture. ​