ممیزی پرونده‌های پزشکی بیمارستان شهید مدنی تبریز

زمینه: سنجش کیفیت خدمات و مراقبت‌های ارائه‌شده ومقایسه آن‌ها با استانداردهای موجود در جهت شناسایی واولویت‌بندی مشکلات وتلاش برای رفع آن‌ها از اقدامات مهم در ممیزی عملکردهای مختلف بالینی می‌باشد. این مطالعه با هدف بهبود و ارتقای کیفیت عملکردی در ثبت پرونده‌های پزشکی بیماران بستری بیمارستان شهید مدنی، به ممیزی پرونده‌های ذکر شده می‌پردازد. روش کار: برای انجام این مطالعه، داده‌ها با استفاده از چک‌لیست محقق ساخته جمع‌آوری گردیده است. داده‌های موردنظر از 30 پرونده پزشکی جمع‌آوری شد. برای تدوین نمودار کنترل آماری فرایند از نرم‌افزارmini tab و برای تحلیل داده‌های آماری از نرم‌افزار spss استفاده گردید. یافته ها: با رسم نمودارهای کنترل، در فرم پذیرش؛ سه علت خاص، در فرم خلاصه ترخیص؛ چهار علت خاص و فرم مشاوره؛ سه علت خاص مشخص‌شده است. درفرم خلاصه پرونده نقایص مربوط به استاندارد عدم تحویل کپی فرم خلاصه پرونده با 90%، نبود فرم اصلی خلاصه پرونده درپرونده بالینی بیمار با 83.3%، عدم ثبت سیر بیماری با 73.3% به ترتیب بیشترین درصد نقایص رتبه خود اختصاص داده است. در فرم مشاوره‌ی پزشکی عدم رعایت استاندارد مربوط به وجود مهر و امضای پزشک معالج با 20% بیشترین درصد فراوانی رتبه خود اختصاص داده است. در فرم پذیرش و خلاصه ترخیص عدم رعایت ثبت استاندارد مدت اقامت بیمار 100%، کدگذاری بیماری‌ها بر اساس icd 100%، تعداد روزهای بستری 100%، ثبت علائم و نشانه‌ها به‌ عنوان تشخیص 93.3%، به کار بردن اختصارات برای ثبت تشخیص 93.3%، به ترتیب بیشترین درصد نقایص را به خود اختصاص داده‌اند. نتیجه گیری: بر اساس یافته‌های مطالعه حاضر و با توجه به این که استانداردهای مطالعه شده طبق نمودار کنترل آماری فرایند درمحدوده‌ی کنترل قراردارند؛ وضعیت کیفیت رعایت استانداردهای مستندسازی پرونده‌ها دربیمارستان موردمطالعه و بنابراین شرایط مستندسازی پرونده‌های بالینی بیمارستان شهید مدنی درحد نسبتاً قابل قبولی است.