طراحی و اجرای ابزار ارزیابی سریع وضعیت مستندسازی پزشکان بخش اورژانس

هدف: مستندسازی پرونده توسط پزشکان در بخش اورژانس اهمیت به سزایی دارد. زیرا تعیین‌کننده خدمات مورد نیاز بیمار در سرویس بعدی می‌باشد. هدف مطالعه، طراحی و اجرای ابزار مناسب برای بررسی سریع مستندسازی پزشکان در بخش اورژانس بود.روش‌ها: مطالعه حاضر کاربردی و با ترکیبی از روش‌های کمی و کیفی شامل مطالعه مروری و توصیفی - مقطعی و با روش‌شناسی ابزارسازی در سال 1399 انجام شد. ابتدا مرور جامع منابع در google scholar، pubmed، web of scince، scopus، irandoc و sidتا سال 2021 انجام گردید. شاخص‌های مستندسازی پزشکان جهت سنجش روایی صوری و محتوایی در اختیار متخصصین مدیریت اطلاعات سلامت، متخصصین طب اورژانس، متخصص پزشکی قانونی و مسئول مدیریت اطلاعات سلامت بیمارستان‌ها قرار گرفت. برای پایایی ابزار از ضریب همبستگی درون طبقه (icc) استفاده گردید. سپس 230 پرونده اورژانس بیمارستان امام‌رضا(ع) مشهد به ‌صورت تصادفی انتخاب و توسط ابزار پیشنهادی بررسی شد. داده‌ها با نرم‌افزار spss   تجزیه ‌و تحلیل شدند.نتایج: ابتدا ابزاری با 26 شاخص تدوین شد. ضریب همبستگی درون طبقه (icc) از بررسی آزمون بازآزمون 30 پرونده 0/980 به دست آمد که قابل ‌قبول بود. از بین شاخص‌ها 17 شاخص امتیاز cvi بالاتر از 0/79 و امتیاز cvr بالاتر از 0/714 کسب کردند و روایی صوری با امتیاز 3/55 به دست آمد، شاخص‌ها شامل درج مهر و امضا، تاریخ و ساعت، تشخیص‌ها و اقدامات، اصلاح مستندات بود. نتیجه بررسی 230 پرونده نشان‌دهنده وضعیت نسبتاً خوب مستندسازی پزشکان اورژانس بود.نتیجه‌گیری: ابزار پیشنهادی امکان بررسی سریع موارد کلیدی در مستندسازی پزشکان اورژانس را فراهم می‌سازد و از روایی و پایایی بالایی برخوردار است، لذا پیشنهاد می‌شود در بخش اورژانس استفاده گردد.

Design and implementation of tools for rapid assessment of the status of documentation of emergency department' physicians

Aim: Medical record documentation by physicians in the emergency department is very important because it determines the required services of patients in the next step. This study aimed to design and implement appropriate tools for the rapid assessment of physicians’ documentation in the emergency department.Methods: The present study was a cross-sectional study. First, a comprehensive review of resources was done in Google Scholar, PubMed, Web of Science, Scopus, Iran doc, and SID until 2021. Physician documentation indicators were provided to health information management specialists, emergency medicine specialists, forensic specialists, and the head of the HIM department in hospitals. Intra-class correlation coefficient (ICC) was used to evaluate face and content validity for instrument reliability. Then, the proposed tool randomly selected and reviewed 230 medical records of Imam Reza (AS) Hospital in Mashhad. Data were analyzed using SPSS 21 software.Results: First, a tool with 26 indicators was developed. Intra-class correlation coefficient (ICC) was obtained from the test of 30 medical records 0.980, which was acceptable. Seventeen indicators had scores higher than 0.79, 0.714, and 3.55 and CVR and face validity, including signature, date and time, diagnoses and procedures, correction of errors. The assessment results of 230 medical records showed a relatively good state of documentation of emergency physicians.Conclusion: The proposed tool allows the rapid assessments of the key index in the documentation of physicians in the emergency department and has high validity and reliability, so it is recommended to be used in the emergency department.