بررسی عوامل انسانی موثر بر بروز خطا از طریق روش‌های rca و hfacs-ogi در یک شرکت گاز

مقدمه: عوامل انسانی از موضوعات محوری و مهم در محیط‌های کاری مختلف ازجمله صنایع می‌باشد. فرایندهای عملیاتی شرکت گاز ازجمله فرایندهایی است که درروند اجرایی آن حوادث متعددی رخ‌داده است. حوادث از مهم‌ترین علل هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم وارده بر صنعت می‌باشد، لذا نیاز است عوامل انسانی موثر بر بروز خطا که بیشترین نقش را در وقوع حوادث دارند، شناسایی و تعیین گردند تا با شناخت آن‌ها راهکارهای کنترلی و پیشگیرانه‌ای اتخاذ و از وقوع مجدد حوادث، جلوگیری نمود. بر این اساس بررسی عوامل انسانی موثر بر بروز خطا از اهمیت بالایی در صنعت برخوردار است. لذا هدف از این مطالعه تحلیل عوامل انسانی موثر بر بروز خطا در فرایندهای عملیاتی شرکت گاز می‌باشد.روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع توصیفی - مقطعی می‌باشد که در یک شرکت گاز انجام شد. آمار و مستندات از حوادث دوره 10 ساله شرکت گاز از امور hse این مرکز دریافت شد و از طریق روش‌های آنالیز عوامل انسانی و طبقه‌بندی سیستم برای صنعت نفت و گاز (hfacsogi) و تحلیل علل ریشه‌ای (rca) موردبررسی و تحلیل قرار گرفت.یافته‌ها: نتایج حاصل از کاربرد روش hfacsogi نشان داد که در سطح یک، بخش خطا، زیر گروه خطای ادراکی و در سطح دوم زیر گروه مدیریت منابع انسانی ، در سطح سوم نظارت ناکافی ، در سطح 4 بخش فرهنگ ایمنی و در سطح 5 چارچوب قانونی بیشترین درصد فراوانی را داشته است. از طریق روش rca بیشترین فراوانی برای نقص در مقتضیات کاری و کمترین فراوانی مربوط به عدم صلاحیت موردنیاز می‌باشد.نتیجه‌گیری: عوامل انسانی موثر بر بروز خطا شامل عوامل شناختی و رفتاری کارکنان، نقص در سیستم مدیریت ایمنی فرایندهای عملیاتی، عدم نظارت کافی و صحیح، عدم/نقص در آموزش و عدم تجربه کافی و موثر کارکنان، عدم رعایت اصول ایمنی عمومی، عدم /نقص در اجرای اقدامات کنترلی درج‌ شده در مدیریت ریسک‌های مصوب سازمان، عدم/نقص در اجرای بهینه مدیریت منابع انسانی می‌باشد که از طریق بهبود شاخص‌های عملکردی، رویه‌های اجرایی و برنامه‌ریزی مناسب و به‌کارگیری دوره‌های نظارتی و سرپرستی صحیح می‌توان عوامل انسانی موثر بر روز خطا را کاهش داد. در نهایت نیز مشخص شد که به‌ کارگیری روش‌های hfacsogi و rca به دلیل انطباق و هم‌خوانی که در ارائه نتایج داشتند می‌توانند در محیط‌های کاری مشابه به‌ کار برده شوند.

Analysis of Human Factors Influencing Error Occurrence Using RCA and HFACS-OGI in a Gas Company

Introduction: Human factors are central and vital issues in different working environments, including industries. The operational processes of a gas company are among the processes in which several accidents have occurred. Accidents are of the most important causes of direct and indirect costs to the industry, so it is necessary to identify the human factors which have the greatest effect on the occurrence of errors regarding accidents, recognize them, and adopt control and preventive strategies to prevent them from happening again. Accordingly, the study of human factors affecting error occurrence is of great importance in industry. Therefore, this study aimed to analyze the human factors affecting the occurrence of errors in the operational processes of the gas companies.Method: This was a descriptive crosssectional study conducted in a gas company. Statistics and documents of the accidents from a 10year period in the gas company were received from the HSE (Health and Safety Executive) of this center, and examined and analyzed through the methods of human factor analysis and system classification for the oil and gas industry (HFACSOGI) and root cause analysis (RCA).Results: The results of applying HFACSOGI method showed that in level one, error section, subgroup of perceptual error ; in level two, subgroup of human resource management ; in level three, inadequate supervision ; in level 4, safety culture section ;and at level 5, the legal framework had the highest percentage. Through the RCA method, the highest frequency was for defects related to work requirements and the lowest frequency was related to disqualification.Conclusion: Human factors affecting the occurrence of error include cognitive and behavioral characteristics of employees, defects in the operational processes of safety management system, inadequate and proper supervision, lack of/deficiency in training and the employees #39; practical experience, noncompliance with general safety principles, lack of/deficiency in implementation of control measures regarding the management of the risks approved by the organization , the lack of/defect in the optimal implementation of human resource management, which can be reduced by improving the performance indicators, executive procedures, proper planning, providing monitoring courses ,and proper supervision .Finally, it was found that HFACSOGI and RCA methods can be used in similar working environments due to their consistency in presenting the results.