تبیین چالش‌های سقف گذاری بیمه سلامت و ارائه راهکارهای پیشنهادی از دیدگاه صاحبنظران

زمینه و هدف: سقف گذاری بیمه سلامت به منظور مدیریت هزینه از سوی سازمان بیمه سلامت اجرا شد. در این طرح برای تعیین سقف پرداخت هر مرکز درمانی، عملکرد سال 1395 مبنا شده‌است و نباید بیشتر از عملکرد سال 1395 یا 10 درصد کمتر هزینه ایجاد کند. این مسئله منجر به ایجاد چالش‌هایی در بیمارستان‌های دولتی شده بود، لذا هدف از این مطالعه، تبیین چالش های سقف گذاری بیمه سلامت از دیدگاه صاحبنظران و ارائه راهکارهای پیشنهادی بود.روش پژوهش: این مطالعه از نوع کیفی و به روش تحلیل محتوا در سال 1400 انجام شد. به منظور گردآوری داده ها از مصاحبه های عمیق و نیمه ساختاریافته استفاده شد. جامعه پژوهش شامل صاحب نظران نظیر مدیران ستادی و بیمارستان، مدیران گروه‌های پزشکی، مدیران و کارشناسان بیمه بودند. نمونه گیری به شکل هدفمند انجام گردید. جمع آوری داده ها تا زمان تکمیل کدها ادامه یافت که در نهایت با 17 نفر مصاحبه انجام شد. تحلیل داده ها نیز در هر فاز هم زمان با گردآوری داده ها و با استفاده از روش تحلیل محتوا و به وسیله نرم افزار maxqda 10 انجام پذیرفت.یافته ها: در این مطالعه 2 مفهوم اصلی، چالش های مدیریتی (شامل زیرمفاهیم انگیزش، ارزیابی عملکرد، پذیرش بیماران و هزینه بیمارستان‌ها) و چالش های برنامه ریزی (شامل زیرمفاهیم آموزش، زیرساخت ها، هماهنگی بین بخشی و آینده نگری) بودند.نتیجه گیری: بر اساس یافته‌های مطالعه و چالش های بیان شده، سازمان بیمه سلامت می تواند با در نظر گرفتن پیش نیازهای لازم و ارائه راهکارهایی از قبیل راه اندازی سیستم نظارتی ارزیابی عملکرد، مدیریت هزینه، آموزش گروه های هدف، شفاف سازی و اطلاع رسانی مناسب، گام هایی در جهت ارتقای طرح مذکور بردارد.

Elaborating the Challenges of Health Insurance Extent of Coverage and Proposing Solutions from Experts Perspectives

Abstract Background: The health insurance extent of coverage was decided by the Health Insurance Organization in order to manage costs. In this plan, to determine the extent of payment by each medical center, the performance of the year 2017 was considered the base point. Furthermore, it should not cost more than the performance of the year 2017 or 10 % less. This issue had caused challenges in public hospitals; so, the purpose of this study is to explain the challenges of health insurance extent of coverage from the perspectives of the experts from Mashhad University of Medical Sciences and propose solutions.Methods: This was a qualitative study conducted through content analysis method in 2022. Indepth and semistructured interviews were used to collect data. The research population included experts such as staff and hospital managers, Medical group managers, and insurance managers and experts. It was done through purposeful sampling. Data collection continued until the codes were completed, and finally 17 people were interviewed. In each phase, data analysis and data collection were performed simultaneously, using content analysis method and MaxQDA10 software.Results: In this study, the 2 main concepts were management challenges (including subconcepts of motivation, performance evaluation, patient admission, and hospital costs), and planning challenges (including subconcepts of education, infrastructures, crosssectional coordination, and foresight).Conclusion: Based on the findings of this study and the challenges expressed, Health Insurance Organization can take steps toward upgrading the plan by considering the necessary prerequisites and providing solutions such as performance monitoring evaluation system, cost management, training the target groups, and appropriate clarification and announcements.