شناسایی و ارزیابی خطا در آتش باری معدن سنگ آهن با استفاده از روش نظام یافته پیش بینی وکاهش خطای انسانی (sherpa)

زمینه و هدف : خطاهای انسانی نقش قابل ملاحظه ای را در بروز حوادث صنعتی دارند. یکی از عملیات های مهم مستعد خطای انسانی در معادن، عملیات آتش باری می باشد. به همین منظور هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابی ریسک خطاهای انسانی درعملیات آتش باری یک معدن سنگ آهن می باشد. روش بررسی : مطالعه ی حاضر، مطالعه مورد پژوهی از نوع پژوهش کیفی می باشد که به منظور شناسایی و ارزیابی خطای انسانی شغل آتش باری در یک معدن انجام شد. با مشاهده مستقیم فعالیت ها و اسناد، زیروظایفی انتخاب و با روش تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی، وظایف شغلی تحلیل شدند و نتایج در قالب چارت های وظایف شغلی ارایه گردید. انواع خطاهای انسانی ممکن در مراحل کاری وظایف، شناسایی شده و با روش نظام یافته پیش بینی وکاهش خطای انسانی sherpa بررسی شدند. در پایان راهکار های کنترلی مناسب برای کاهش ریسک خطا ها ارائه شد. یافته ها : نتایج نشان داد از مجموع 42 خطای مورد شناسایی، 11/0 ریسک غیر قابل قبول، 42/0 نامطلوب، 4/0 قابل قبول ولی نیازمند تجدید نظر و 04/0 قابل قبول و بدون نیاز به تجدید نظر پیش بینی شده اند . علاوه براین خطاها شامل 55 درصد خطای عملی، 14 درصد خطای بازیابی، 21 درصد خطای چک کردن، 6 درصد خطای گزینش و 6/1 درصد خطای ارتباطی می باشد. نتیجه گیری : بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها از نوع ارتباطی بود. برای کاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آن ها، اقدامات کنترلی مناسب در قالب طراحی فهرست بازبینی، نظارت، استفاده از وسایل حفاظت فردی مناسب، آموزش و تصویب قوانین و دستورالعمل ها مفید و موثر می باشد.

Identification and assessment of human errors in blasting operations in Iron Ore Mine using SHERA technique

Background objective: Human errors play a significant role in accident. One of the important operations in mines which were susceptible to human error, is blasting operations. The aim of this study is identification and assessment of human errors in blasting operations in iron ore mine. Methods : Current Study is a qualitative research study in order to identify and assessment human error in a mine blasting operations. With direct observation of activities and documents, sub tasks were selected and analyzed by hierarchical analysis Job (HTA). The results were presented in the form of HTA charts. Types of possible human errors were detected and by using the SHERPA technique were surveyed. Appropriate prevention solutions were then proposed for reducing the risk of errors. Results : The results showed, from total of 42 identified errors, predicted the unacceptable risks are 0.11 , adverse risks are 0.42, acceptable risks with revision are 0.4 and accepted without revision are 0.04. Moreover, percentage types of human errors were included practical errors (0.55) and recovery errors ( 0.14), checking error (0.21), selection errors (0.6) and communication errors ( 0.016). Conclusion : The highest percentage of errors is practical and the lowest percentage of errors is of communication error. To reduce the occurrence of any identified error and limiting the consequences of their, appropriate control measures in the design of checklist , the use of appropriate personal protective equipment, the use of systems Tag Out Lock Out, efficient education laws and guidelines are effective.