طبقه بندی خطاهای انسانی در فرایند صدور پروانه کار در یک صنعت پتروشیمی با استفاده از روش sherpa

زمینه و هدف: حوادث شغلی ممکن است در هر نوع فعالیتی رخ دهند. یکی از فازهای کاری با ریسک بالای بروز حوادث شغلی، انجام فعالیت های غیر روزمره نظیر عملیات تعمیر و نگهداری است. علیرغم وجود سیستم های صدور پروانه کار یا مجوز کار جهت کنترل خطرات فعالیت های غیر روزمره، آمار بالای حوادث در زمان این فعالیت نشان دهنده عدم کفایت این سیستم ها است. بخش اصلی ناکارآمدی سیستم های پروانه کار به خطاهای انسانی بازمی گردد. بنابراین لازم است خطاهای محتمل در فرایند صدور پروانه کار به خوبی شناسایی و کنترل شوند.روش بررسی: در این مطالعه با استفاده از روش sherpa خطاهای احتمالی چهار نوع پروانه کار شناسایی شدند. سپس تیمی متشکل از کارشناسان 25500 پروانه کار صادرشده در یک بازه زمانی حدوداً یک ساله در یک صنعت پتروشیمی را مورد بررسی قرار داده و بیش ترین تعداد خطاها و نوع آن ها شناسایی شدند.یافته ها: پروانه کارهای حفاری و ورود به محیط های محصور دارای بیش ترین خطا بودند. پروانه کارهای حفاری به تنهایی 5/28 درصد همه خطاها را به خود اختصاص دادند. پر تکرارترین خطاها هم از نوع عملکردی یا اجرا بودند. برای هر چهار نوع پروانه کار، حدود 40 درصد خطاها از نوع خطاهای اجرایی بودند.نتیجه گیری: یافته های ای مطالعه می تواند نشان دهنده ضعف در آموزش عملی سیستم صدور پروانه کار باشد. برای کاهش خطاهای احتمالی در عملیات صدور پروانه کار می توان از روش های شناسایی خطاهای انسانی استفاده کرد.

Human Error Classification for the Permit to Work System by SHERPA in a Petrochemical Industry

Background objective: Occupational accidents may occur in any types of activities. Carrying out daily activities such as repairing and maintaining are one of the work phases that have high risck. Despite the issuance of work permits or work license systems for controling the risks of nonroutine activities, the high rate of accidents during activity indicates the inadequacy of such systems. A main portion of this lacking is attributed to the human errors. Then, it is necessary to identify and control the probable human errors during issuing permits.Methods: In the present study, the probable errors for four categories of working permits were identified using SHERPA method. Then, an expert team analyzed 25500 issued permits during a period of approximately one year. Most of frequent human errors and their types were determined.Results: The ldquo;Excavation rdquo; and ldquo;Entry to confined space rdquo; permit possess the most errors. Approximately, 28.5 present of all errors were related to the excavation permits. The implementation error was recognized as the most frequent error for all types of error taxonomy. For every category of permits, about 40% of all errors were attributed to the implementation errors.Conclusion: The results may indicate the weakness points in the practical training of the licensing system. The human error identification methods can be used to predict and decrease the human errors.