مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی در سامانه تامین اکسیژن بیمارستان بوعلی قزوین در سال 1401

سابقه و هدف: درمان با اکسیژن یکی از بخش‌های جدایی‌ناپذیر یک بیمارستان است که به‌عنوان روش درمانی توسط سازمان جهانی بهداشت معرفی‌شده است و هرگونه خطای انسانی در این زمینه می تواند نتایج فاجعه باری به همراه داشته باشد. هدف از این پژوهش تحلیل خطر سامانه تامین اکسیژن یکی از بیمارستان های قزوین با استفاده از روش مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی است. مواد و روش‌‌ها: این پژوهش در دو مرحله انجام شد. نخست اعضای گروه مطالعاتی با تخصص های مختلف بنا بر هدف مطالعه، برای بهره گیری از تجارب در انواع حالت های ممکن بروز خطرات عملیات انسانی انتخاب شدند، سپس با توجه به بازدیدهای میدانی، مصاحبه و مستندات موجود وظایف افراد مرتبط باهدف توسط روش تجزیه‌وتحلیل سلسله مراتبی وظایف، آنالیز گردید. در مرحله بعد، انواع خطاها و علل بروز آن ها توسط روش مطالعه خطر و قابلیت عملکرد انسانی شناسایی و کنترل های پیشنهادی جهت کاهش خطر های غیرقابل‌قبول ارائه گردید. یافته‌ها: با توجه به 75 سناریو به‌دست‌آمده از روش مورداستفاده، نتایج حاکی از آن است که عدم انجام‌وظیفه شغلی با 32.42% به‌عنوان مهم‌ترین پارامتر، با مهم‌ترین عوامل بروز خطای انسانی همانند لغزش حافظه (38%) و بارکاری زیاد (31%) در سه دسته پیامد حریق، انفجار و کاهش اکسیژن ارسالی به بخش ها نقش دارد. نتیجه‌گیری: این روش می تواند با استفاده از روش‌های بهبود شرایط کاری، تغییر در نحوه آموزش، مجهز نمودن حسگر تشخیص غلظت اکسیژن، استفاده از مخزن اکسیژن مایع جهت کاهش ریسک حریق، انفجار و کاهش فشار اکسیژن ارسالی به واحدهای مختلف مورداستفاده قرار گیرد.

assessment of human hazard and performance in the oxygen supply system in bu ali hospital in qazvin in 2022

background and objective: oxygen therapy is one of the integral parts of a hospital, which has been introduced as a therapeutic use of oxygen, and any human error in this field can cause disastrous consequences. the present study aimed to analyze the risk of the oxygen supply system of a hospital in qazvin using the method of studying risk and human performance. materials and methods: in this research, firstly, study team members were selected according to the purpose of the study to benefit from their experiences in discovering the possible situations of human operation risks. according to the field visits, interviews, and existing documents, the duties of people related to the objective were analyzed by the hierarchical task analysis technique. following that, the types of errors and causes were identified, and proposed controls were presented to reduce unacceptable risks. results: according to the 75 scenarios obtained from the used method, the results indicate that failure to perform job duties with 32.42% as the most important parameter, with the essential factors of human error, such as memory slip (38%) and heavy workload (31%), plays a role in the three categories of consequences of fire, explosion, and reduction of oxygen sent to the departments. conclusion: this method can be used to reduce the risk of fire, explosion, and oxygen pressure sent to different units by using the techniques of improving working conditions, changing the way of training, equipping the oxygen concentration detection sensor, and using the liquid oxygen tank.