شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی منجر به حوادث در یکی از پالایشگاه های گاز با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم

مقدمه: حوادث یکی از مهم ترین علل بروز خسارات در یک سازمان می باشد که به واسطه سلسله ای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می دهد. ممکن است هرکدام از خطاها، پیامدهای جزیی داشته باشند اما با ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت می کند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در یکی از پالایشگاه های گاز انجام گرفت.روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر می باشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشه ای (rca) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب hfacs تجزیه و تحلیل گردید. یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه تخطی ، سطح 2 زیرگروه محیط فیزیکی ، سطح 3 زیرگروه نظارت ناکافی و سطح 4 زیرگروه مدیریت منابع بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علت های بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترل های مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.