خطاهای دارویی و میزان گزارش‌دهی آن توسط پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه اردبیل در سال 1396

زمینه و هدف: دارو درمانی بخش مهمی از فرایند مراقبت از بیمار می‫باشد که انجام صحیح و ایمن آن از استانداردهای حرفه ای بوده و بی توجهی به آن زمینه ساز خطا و عوارض غیرقابل جبران برای بیمار می‫باشد. ارزیابی خطای دارویی برای مدیریت خطا و ارائه مراقبت ایمن ضروری است. این پژوهش با هدف تعیین شیوع خطای دارویی و گزارش دهی آن توسط پرستاران بخش های مراقبت ویژه اردبیل انجام گرفت.روش کار: این پژوهش، مطالعه ای توصیفی مقطعی بود که به روش سرشماری روی 208 نفر از پرستاران بخش های مراقبت ویژه شهر اردبیل در سال 1396 انجام گرفت. ابزار جمع آوری داده ها، پرسشنامه تجدید نظر شده خطای دارویی جولایی و همکاران بود. داده ها پس از ورود به نرم افزارspss22 با استفاده از آمار توصیفی و آزمون ه ای آماری؛ من ویتنی، کروسکال والیس و ضریب همبستگی اسپیرمن، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها: تحلیل داده ها نشان داد که در مجموع 86/4 درصد پرستاران در 6 ماه گذشته، حداقل یک مورد خطای دارویی داشتند و میانگین خطاها در همین دوره زمانی، 3/6 مورد به ازای هر پرستار بود که 2/68 درصد خطاها به آسیب جسمی بیمار منجر شده و 19/46درصد از خطاها توسط پرستاران به مسئول بخش گزارش شده بود. میانگین گزارش خطا 0/7 مورد به ازای هر پرستار تعیین گردید. شایع ترین انواع خطاهای دارویی به ترتیب شامل دیر یا زود دادن دارو (41/1%)، ندادن داروی تجویز شده (37/7%) و دادن چند داروی خوراکی با هم (30/9%) بود.نتیجه گیری: نتایج مطالعه نشان دهنده بالا بودن خطای دارویی و در عین حال گزارش دهی پایین خطاهای مزبور می باشد. لذا برگزاری کلاس های بازآموزی در ارتباط با داروشناسی و اصول صحیح اجرای دستورات دارویی و اتخاذ راهکارهای مدیریتی برای ترغیب پرستاران در مورد گزارش خطا و بررسی علل عدم تناسب گزارش خطا با میزان خطا و عوامل تاثیرگذار در آن پیشنهاد می شود.

Medication Errors and its Reporting by Nurses of Intensive Care Units of Ardabil in 2017

Background & Aim: Drug therapy is an important part of the patient's care process which its proper and safe observance is of standard emphasis and its neglecting may give rise to errors and unrecoverable complications for the patient. Evaluation of medication error is necessary for error management and providing safe care to patients. The aim of this study was to determine the rate of medication error and its reporting in nurses of the intensive care units in Ardabil.Methods: This descriptive crosssectional study was performed on 208 nurses of intensive care units selected by census method in Ardabil city in 2017. The data gathering tool was a revised Medication Error Questionnaire of Joolaei and colleagues which analyzed by descriptive statistics and statistical tests including MannWhitney, KruskalWallis and Spearman correlation coefficient in SPSS22 software.Results: Data analysis showed that 86.4% of nurses had at least one medication error in the last 6 months. The mean of errors during this period was 3.6 cases per nurse, 2.68% of the errors led to physical injury and 19.46% of them was reported by the nurses to unit heads. The mean of error report was 0.7 cases for each nurse. The most common types of medication errors were included giving medication early or delayed (41.1%), not giving the prescribed medication (37.7%) or giving several oral medications together (30.9%).Conclusion: The results of the study indicate a high prevalence of medication error and, at the same time, a low level of error reporting. Therefore, it is recommended to hold rehearsal classes in relation to pharmacology and the principles of proper implementation of drug orders, to adopt management solutions to encourage nurses to report drug errors and to investigate the causes of the mismatch of the error report with the error rate and the factors influencing it.