خطا در تشخیص و تجویز دارو در بیمار روان با سابقه هیپوتیروئیدیسم: یک گزارش موردی

در این مقاله، گزارش یک مورد خطای پزشکی در تشخیص و درمان بیماری تیروئید در یک ‏مرد ‏29 ‏ساله بستری شده به دلیل اقدام به خودکشی و تشخیص افسردگی شدید ارائه شده است. ‏بیمار سابقه هیپوتیروئیدیسم تحت درمان با لووتیروکسین داشت. طی بستری، به دلیل ‏غیرطبیعی بودن آزمایش‌های کبدی و کلیوی غیرطبیعی، مشاوره داخلی درخواست گردید. ‏متخصص داخلی به اشتباه‎ ‎‏tsh‏‎ ‎بیمار را ‏0.2‏ ‏miu‏‎/l‎‏ (به جای ‏2.0‏) تفسیر کرد و تشخیص ‏هیپرتیروئیدی داد و داروی متی‌مازول را تجویز نمود. ابتدا دارو در داروخانه بیمارستان نبود، اما ‏سه روز بعد (یک روز قبل از ترخیص) تهیه و به بیمار داده شد و همزمان با لووتیروکسین ‏مصرف گردید. در بازنگری پرونده توسط داروساز بخش، این تداخل دارویی شناسایی شد و ‏تماس با بیمار برای متوقف کردن مصرف متی‌مازول انجام گرفت. این مورد نمونه‌ای واضح از ‏خطای تشخیصی و درمانی است که ناشی از تفسیر نادرست آزمایشات، عدم هماهنگی در مدیریت ‏دارویی و کمبود نظارت بالینی توسط پزشک داخلی، پزشک معالج و دستیار روانپزشکی بود. در ‏این مطالعه، علل احتمالی خطاها، اهمیت استفاده از سیستم‌های پشتیبان تصمیم‌گیری بالینی، ‏آموزش مستمر کارکنان در زمینه تفسیر آزمایشات تیروئید و نقش داروسازان در جلوگیری از ‏خطاهای دارویی مورد بررسی قرار گرفته است.‏

error in diagnosis and medication prescription in a psychiatric patient with a history of hypothyroidism: a case report

this article reports a case of a medical error in the diagnosis and treatment of thyroid disease in a 29-year-old man hospitalized following a suicide attempt and diagnosed with severe depression. the patient had a history of hypothyroidism managed with levothyroxine. during his hospitalization, abnormal liver and kidney test results prompted an internal medicine consultation for further evaluation. the specialist mistakenly interpreted the patient’s tsh level as 0.2 miu/l (instead of 2.0), diagnosed hyperthyroidism, and prescribed methimazole. although the drug was not available in the hospital pharmacy, the patient received methimazole the day before discharge, which he took concurrently with levothyroxine. upon review of the patient’s file, the ward pharmacist identified this drug interaction and contacted the patient to discontinue methimazole. this case clearly illustrates diagnostic and therapeutic errors caused by incorrect test interpretation, poor coordination in medication management, and insufficient clinical supervision. the study explores the possible causes of these errors, emphasizes the importance of clinical decision support systems, highlights the need for ongoing staff training in thyroid test interpretation, and underscores the crucial role of pharmacists in preventing medication errors.