بررسی نقش متغیرهای پنهان در توقف استحصال گازترش بر اساس روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی و مبتنی بر تئوری سلسله مراتب فازی (مطالعه موردی صنعت پالایشگاه گاز)

سابقه و هدف: حوادث یکی از مهم‌ترین علل بروز خسارت در یک سازمان می‌باشند که به‌واسطه سلسله‌ای از خطاهای اغلب جزئی و کم‌اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می‌دهند. بنابراین شناخت الگو و ریشه‌یابی علل بروز خطا یک رویکرد مهم در درک و بهبود مدیریت ایمنی در صنایع می‌باشد. این مطالعه باهدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی (hfacs)  و تئوری تحلیل سلسله مراتب فازی (fahp) از پالایشگاه‌های گاز انجام شد.روش بررسی: پژوهش حاضر برای حادثه توقف تولید استحصال گاز در واحد شیرین‌سازی پالایشگاه گاز انجام شد. بدین منظور با تشکیل یک تیم از 6 نفر مهندسین ارشد پالایشگاه، ابتدا تحلیل علت‌های ریشه‌ای رویدادها با متد نمودار استخوان ماهی تهیه گردید. سپس با ادغام روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی و تئوری تحلیل سلسله مراتب فازی احتمال رخداد هر یک از علت‌ها تجزیه‌وتحلیل گردید.نتایج: نتایج حاصل از تحلیل برگه‌های کار 128 فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح 4گانه روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی ، بیشترین خطای رخداد در سطح اول استفاده از قطعه کیفیت پایین (6.8%=p) و عدم تحلیل صحیح بودجه موردنیاز تعمیرات (2.6%=p) است، سطح دوم زیرگروه نظارت ناکافی سرپرست تعمیرات (3.59%=p)، در سطح سوم زیرگروه فاکتورهای انسانی مرتبط با وظیفه (3٫25%=p) و در سطح 4 زیرگروه خطای مبتنی بر دانش پیمانکار (3٫2%=p) و عدم دقت پیمانکار در تکمیل چک‌لیست (2٫31%=p) بیشترین احتمال تاثیر علت در رخداد رویداد توقف واحد و  استحصال گازترش را دارند.نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد علت‌های مختلفی از جمله فردی، وابسته به فعالیت (وظیفه) موقعیتی و سازمانی دارند که برای حذف و یا کاهش این خطاها نیازمند برنامه‌ریزی و مدیریت صحیح و دقیق می‌باشد. افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات‌های تعمیر و نگهداری پالایشگاه دارند.