شناسایی خطاهای انسانی و بررسی فاکتورهای درون‌سازمانی موثر بر بروز خطا درصنعت گاز

سابقه و هدف: نگاه تخصصی به حوادث رخ‌داده در صنایع مختلف نشان داده است که مبنای ایجاد حوادث تنوع زیادی نداشته و خطاهای انسانی عامل اصلی وقوع اکثر حوادث می‌باشد. بنابراین شناخت الگو و ریشه‌یابی علل بروز خطا یک رویکرد مهم در درک و بهبود مدیریت ایمنی در صنایع می‌باشد. این مطالعه باهدف بررسی خطاهای انسانی و عوامل درون‌سازمانی  موثر بر بروز خطا در حوادث منجر به فوت صنعت گاز ایران با استفاده از روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم انجام شد.روش بررسی: روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم ساختار سلسله مراتبی دارد و 19 طبقه از عوامل سببی (خطاهای فعال و نقایص نهفته) را در چهار سطح، اعمال ناایمن (سطح اول)، پیش شرایط برای اعمال ناایمن (سطح دوم)، نظارت و سرپرستی اعمال ناایمن (سطح سوم)، تاثیرات سازمانی (سطح چهارم) طبقه‌بندی می‌کند. در این مطالعه گزارش حوادث منجر به فوت صنعت گاز ایران (سال 95-87) با استفاده چک لیست‌های سطوح چهارگانه چهارچوب اصلی روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم و همچنین چک‌لیست‌های تدوین‌شده توسط وزارت دفاع ایالات‌متحده در چهار سطح مذکور موردبررسی قرار گرفت.یافته‌ها: نتایج بررسی خطاهای انسانی بر اساس روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم نشان داد در بین عوامل درون‌سازمانی 2.34 درصد از علل در سطح اعمال ناایمن، 3.26 درصد در سطح نظارت ناایمن، 4.22 درصد در سطح پیش شرایط برای اعمال ناایمن و 17.1 درصد در سطح تاثیرات سازمانی قرار داشتند.نتیجه‌گیری: حضور درصد بالای فاکتورهای مربوط به خطاها، تخلفات و نظارت ناایمن در نتایج حاصل از مطالعه‌ی حاضر، نشان‌دهنده‌ی نیاز به  تمرکز بیشتر و ارزیابی دقیق‌تر این گروه‌ها و تدوین استراتژی بهبود کارآمد است. همچنین نتایج نشان داد روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم ، می‌تواند به‌طور سیستماتیک جهت شناسایی خطاهای انسانی و علل وقوع آن در محدوده‌ی سازمان و برقراری مداخلات ایمنی موثر و هدفمند در صنایعی نظیر صنعت گاز مورداستفاده قرار گیرد.