ارزیابی خطاهای انسانی در فرایند جراحی آب مروارید چشم با استفاده از تکنیک SHERPA

مقدمه: خطاهای انسانی علت بسیاری از حوادث ناگوار در مشاغل پزشکی است که سالانه موجب می‌شود بیماران زیادی جان خود را از دست دهند. با توجه به بالا بودن آمار انجام عمل جراحی کاتاراکت چشم در ایران و حساسیت بالای آن، این پژوهش با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهایی انسانی در طول این عمل انجام شد. مواد و روش کار: این پژوهش از نوع کیفی بوده و به صورت مقطعی برای ارزیابی و شناسایی خطاهای انسانی در فرایند عمل جراحی آب مراورید چشم با استفاده از تکنیک sherpa انجام شد. در این مطالعه ابتدا با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظیفه ، فرایند عمل آب مروارید به وظایف و زیر وظایف خود نقسیم شد. در مرحله بعد با استفاده از تکنیک انواع خطاها شناسایی ریسک آنها ارزیابی شد. در پایان راهکارهای کنترلی مناسب برای کاهش ریسک خطاها ارایه شد.یافته ها: در مجموع 53 خطا برای 14 وظیفه در فرایند جراحی شناسایی شد. بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها از نوع بازیابی بودند. ریسک 64/22%خطاهای شناسایی شده از نوع نامطلوب بود.نتیجه گیری: با توجه به شدت پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی در عمل آب مروارید، کاهش نرخ خطاهای شناسایی شده بسیار ضروری است. با توجه به نوع و فراوانی خطاهای شناسایی شده، یافته های مطالعه بر طراحی و اجرای دوره های آموزشی ایمنی مبتنی بر رفتار برای چشم پزشکان تاکید می کند.