ارزیابی قابلیت اطمینان انسان به روش واکاوی ریسک استاندارد ( spar-h) در فرایند دیالیز در بیمارستان ابن‌سینا شیراز

زمینه و هدف: خطاهای انسانی در مراقبت دیالیز می‌تواند سبب آسیب و مرگ شود. یکی از اقدامات اساسی جهت افزایش قابلیت اطمینان در این فرایند حیاتی، تحلیل خطا و شناسایی نقاط ضعف انجام این فرایند است. روش کار: پژوهش حاضر، مطالعه‌ای توصیفی‌ تحلیلی از نوع مقطعی است که به منظور شناسایی و ارزیابی احتمال خطای انسانی در فرایند دیالیز از روش sparh استفاده شد. بیمارستان مورد بررسی شامل شش بخش دیالیز و 16 دستگاه دیالیز به همراه دو پرستار در هر بخش بود. جمع‌ آوری داده‌ها به کمک مشاهده فرایند دیالیز، مصاحبه با پرستاران، بررسی اسناد، روش‌های اجرایی و دستورالعمل‌های کاری انجام شد. یافته‌ها: مطالعه حاضر نشان داد احتمال خطای انسانی در میان وظایف پرستار واحد دیالیز در دامنه 0/02 تا 0/44 (به‌استثنای موارد مرتبط با اختلال دستگاه) است که به‌ترتیب مرتبط با زیر وظیفه آماده‌سازی مددجو به عنوان کمترین میزان خطا و زیر وظیفه تنظیم دور پمپ به عنوان بیشترین میزان خطا است. نتیجه گیری: جهت کاهش و کنترل خطاهای انسانی در وظایف شغلی پرستار بخش دیالیز، اقدامات کنترلی لازم همچون افزایش تعداد پرسنل، تغییر در زمان شیفت کاری پرستاران، آموزش، تهیه و بازنگری دستورالعمل‌ها باید انجام شود.

Evaluation of Human Reliability by Standardized Plant Analysis Risk HRA (SPAR-H) method in the Dialysis Process in Ibn Sina Hospital, Shiraz

Background and Objectives: Human errors in dialysis care can cause injury and death. One of the basic steps to increase reliability in this critical process is to analyze the error and identify the weaknesses of doing this process.Methods: The present study is a descriptiveanalytic crosssectional study. The SPARH method was used to identify and evaluate the probability of human error in the dialysis process. The hospital had six dialysis department and 16 dialysis machines with two nurses in each department. Data collection was done by observing the dialysis process, interview with nurses, reviewing the documents, methods of work and work instructions.Results: The present study showed that the probability of human error in the duties of a dialysis nurse is in the range of 0.020.44 (except for devices related to disorder), which is related to subduty preparing patient as lowest rate and subduty of the pump setoff as highest error rate.Conclusion: To reduce and control the human error in nursing duties in the dialysis department, control measures should be done such as increasing the number of personnel, changing the time shift of nurses, and training, preparing and revising the instructions.