صحت کدگذاری و کامل‌بودن مستندسازی اقدامات پزشکی مرتبط با صدمات، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای علل خارجی بر اساس ichi و icd-9-cm در بیمارستان شهید محمدی بندرعباس

مقدمه: مستندسازی باکیفیت پیش‌نیاز کدگذاری باکیفیت است. این مطالعه با هدف ارزیابی صحت کدگذاری اقدامات پزشکی با سیستم‌ طبقه‌بندی icd-9-cm و کامل‌بودن مستندسازی آنها بر اساس سیستم‌های طبقه‌بندی ichi و icd-9-cm انجام شد.روش‌ها: مطالعه‌‌ای توصیفی-مقطعی در سال 1402 انجام شد. تعداد 382 پرونده پزشکی دارای اقدامات پزشکی مرتبط با صدمات، مسمومیت‌ها و سایر پیامدهای خاص علل خارجی با استفاده از فرمول کوکران به‌عنوان نمونه انتخاب شد. صحت کدگذاری اقدامات پزشکی با سیستم‌ طبقه‌بندی icd-9-cm و کامل‌بودن مستندسازی اقدامات جهت کدگذاری با سیستم‌های طبقه‌بندی icd-9-cm و ichi با استفاده از ارزیابی مجدد و چک‌لیست بررسی شد. داده‌ها در قالب آمار توصیفی (فراوانی و درصد) با استفاده از نرم افزار spss تحلیل شد.یافته‌ها: 77 درصد از کل 382 پرونده پزشکی دارای حداقل یکی از انواع خطاهای بزرگ یا کوچک کدگذاری مربوط به icd-9-cm بودند. از بین پرونده‌های دارای خطای کدگذاری، 81 درصد فقط خطای بزرگ (خطا در کدگذاری دو رقم اول کد)، 6 درصد فقط خطای کوچک (خطا در کدگذاری دو رقم دوم کد) و 13درصد شامل هر دو نوع خطا بودند. همچنین، تنها 42 درصد کدها صحیح بود. کامل‌بودن مستندسازی پرونده‌های مورد بررسی جهت کدگذاری با icd-9-cm  معادل 100 درصد بود. به‌ترتیب 168 و 42 مورد از پرونده‌های پزشکی فاقد مستندات لازم  در خصوص means و target برای کدگذاری با سیستم ichi بود.نتیجه‌گیری: مستندسازی اقدامات جهت کدگذاری با icd-9-cm در حد بسیار مطلوب و صحت کدگذاری در سطح پایین بود. نیمی از پرونده‌ها فاقد مستندات ضروری برای کدگذاری با ichi بودند. تدوین دستورالعمل‌های مدون متناسب با ichi، آموزش کدگذاران، استفاده از ابزارهای حمایتی کدگذاری خودکار و ممیزی مستمر کیفیت مستندسازی و کدگذاری ضروری است.

coding accuracy and completeness of documentation of medical procedures forinjuries, poisonings, and certain other consequences of external causes in ichiand icd-9-cm at shahid mohammadi hospital in bandar abbas, iran

introduction: high-quality documentation is a prerequisite for accurate coding. this study aims to assess the quality of documentation and accuracy of coding medical procedures with the ichi and icd-9-cm.  methods: a descriptive cross-sectional study was conducted in 2023. a total of 382 medical records related to injuries, poisonings, and certain other consequences of external causes were selected using cochran’s formula. the completeness of documentation and the accuracy of coding medical procedures with icd-9-cm and the documentation completeness required for icd-9-cm and ichi, were evaluated using re-coding and a checklist. data were analyzed using descriptive statistics (frequency and percentage) using spss software.results: of the 382 medical records reviewed, 77% had at least one type of major or minor icd-9-cm coding error.  among the inaccurate records, 81% had only major errors (errors in the first two digits), 6% had only minor errors (errors in the last two digits), and 13% had both types of errors. furthermore, 42% of the codes were accurate. documentation completeness for icd-9-cm was 100%. however, 168 and 42 medical records lacked documentation for the means and target components, respectively, required for ichi coding.conclusion: while documentation of procedures for icd-9-cm coding was highly favorable, the accuracy of coding was low. half of the cases lacked the necessary documentation for ichi coding. therefore, it is essential to develop written documentation guidelines based on ichi, train coders, provide regular feedback on documentation quality, utilize automated coding support tools, and conduct continuous audits of coding quality.