شناسایی خطاهای بالقوه فرآیندهای دارویی با استفاده از روش تحلیل حالات و اثرات خطا

چکیدهمقدمه: خطاهای دارویی از عوامل تهدید کننده امنیت بیماران است که تلاش برای شناسایی و پیگیری آن در سالهای اخیر بیشتر مورد توجه قرارگرفته است. این مطالعه با هدف شناسایی، ارزیابی، اولویت بندی و تحلیل خطاهای فرایند دارو دادن در بیمارستان پیمانی ه جهرم با استفاده از روشتحلیل حالات و اثرات خطا به عنوان یکی از تکنیک های مدیریت ریسک و به منظور افزایش ایمنی بیمار انجام گرفت.روش بررسی: این مطالعه یک پژوهش توصیفی است که به صورت ترکیب کمی- کیفی، حالات و اثرات خطا را با روش تحلیل حالات و اثراتدر بیمارستان پیمانیه جهرم در سال 1391 مورد ارزیابی و تحلیل قرار داده است. بر ای جمع آوری (failure mode and effect analysis) خطاداده ها از کاربرگ استاندارد و تکنیک تحلیل حالات خطا و اثرات ناشی از آن و نمونه گیری مبتنی بر هدف استفاده شد. در این روش به هر ی ک ازخطاها بر اساس شدت خطا، میزان وقوع خطا و احتمال کشف خطا نمره ای بین 1 تا 10 تعلق گرفته که از حاصلضرب ای ن سه شاخص نمره عدداستفاده گرد ی د و داد هها بر اساس فرمول excell به دست می آید. جهت تحلیل داده ها از نرم افزار (risk priority number) الویت ریسکمحاسبه و رتبه بندی گردید. rpn= s×o×dهر ی ک محاسبه rpn 81 حالت خطای بالقوه در 11 حیطه منتخب فرایند دارو دادن شناسایی و ارزیابی و نمره ،fmea یافته ها: به کمک روشحیطه های یازده گانه فرایند دارو دادن تقریباٌ 190 به دست آمد که کمتر ین نمره مربوط به ح یطه ارجاع پرسنل rpn گردید. میانگین کلی نمرهخدماتی جهت دریافت دارو ( 168 ) و بالاترین نمره به حیطه نوشتن کارت دارویی برای هر قلم دارو ( 486 ) تعلق گرفت.نتیجه گیری: با توجه به بالا بودن میزان خطای دارویی، به نظر می رسد بررسی و شناخت کامل شرایط کاری و تعدیل آن زمینه را برای کاهش خطاکه با رویکرد پیشگیرانه و بر پایه کار گروهی قابل اجرا می باشد، موجب افزایش دقت کارکنان fmea فراهم کند. به طور کلی تکنیک هایی مانندو توجه آنها بر نقاط ضعف حرفه ای بالقوه و تلاش برای از بین بردن آن ها می شود.واژه های کلیدی: خطاهای دارویی؛ مدیریت ریسک؛ بیماران