استفاده از روش تلفیقی تحلیل خطر گذشته‌نگر و آینده‌نگر در فرایندهای کلی جریان بیمار در اتاق عمل بیمارستان سیدالشهدا (ع) سمیرم

مقدمه: بین 50 درصد تا دو سوم از خطاهای پزشکی در بخش اتاق عمل و اورژانس بیمارستان‌ها اتفاق می‌افتد که بیش از نیمی از آن‌ها قابل پیش‌گیری‌اند. در این مطالعه به منظور افزایش ایمنی بیماران با استفاده از روش تلفیقی تحلیل خطر گذشته‌نگر و آینده‌نگر، خطاهای 10 فرایند منتخب اتاق عمل بیمارستان سیدالشهدا (ع) سمیرم شناسایی، ارزیابی، اولویت‌بندی و تحلیل شد.روش بررسی: پژوهش از نوع توصیفی بود که به روش کمی- کیفی حالات و اثرات خطرات را در بخش اتاق عمل بیمارستان سیدالشهدا (ع) سمیرم مورد تحلیل قرار داد. روش آینده‌نگر مورد استفاده، روش تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (hfmea یا healthcare failure mode and effects analysis) بود. در روش گذشته‌نگر نیز از سیستم گزارش‌دهی خطا در مقطع زمانی شش ماهه استفاده گردید. فراوانی به دست آمده در هر دو روش با یکدیگر مطابقت داده شد و مهم‌ترین حالات خطا و علل احتمالی آن‌ها شناسایی شد. کلیه‌ی ابزارهای گردآوری داده‌ها مطابق با مراحل مختلف روش تحلیل حالات و اثرات خطاهای مراقبت سلامت تعیین گردید.یافته‌ها: به کمک روش hfmea، 187 حالت خطای بالقوه در 10 فرایند منتخب اتاق عمل شناسایی شد. با استفاده از سیستم گزارش‌دهی خطا 61 گزارش بررسی و یافته‌های حاصل با روش آینده‌نگر تطبیق داده شد و در نهایت 36 حالت خطای غیر قابل قبول پس از تحلیل در درخت تصمیم‌گیری شناسایی و علل احتمالی آن‌ها بررسی و راه‌کارهای پیشنهادی ارایه گردید. نتیجه‌گیری: مطابق با یافته‌های این پژوهش، استفاده از روش تلفیقی تحلیل خطر گذشته‌نگر و آینده‌نگر در ارایه‌ی تصویر جامع‌تری از خطاهای فرایندهای جاری بخش‌های درمانی از اثربخشی و کارایی بالاتری برخوردار است. واژگان کلیدی : مدیریت ریسک؛ اتاق عمل؛ خطاهای پزشکی