اعمال فرانشیز متغیر درپرونده‌ی بیماران بستری بیمه شده‌ی تامین اجتماعی در بیمارستان‌های منتخب شهر اصفهان

مقدمه: پرداخت مستقیم به عنوان یکی از منابع مالی نظام‌های سلامت تاثیر منفی بر وضعیت سلامتی و شاخص‌های کمی و کیفی عملکرد نظام سلامت دارد. هزینه‌های سلامتی بالاتر و در نتیجه پرداخت از جیب بیشتر ممکن است منجر به فقر یا کاهش دسترسی به خدمات سلامتی شود. متاسفانه این وضعیت بیشتر در میان افراد فقیر که نیاز بیشتری به مراقبت دارند دیده می‌شود. هدف این مطالعه جواب دادن به این مساله بود که اگر سازمان تامین اجتماعی بخواهد بیمه‌شدگانش را در برابر پرداخت مستقیم بالا ( صورت حساب‌های بالای 1 میلیون ریال) حفاظت کند، با فرض ثابت بودن هزینه‌های کل چگونه پوشش هزینه‌ی سایرین را تغییر دهد.روش بررسی: این پژوهش به صورت توصیفی و مقطعی بر روی صورت حساب‌های بیماران بستری تحت پوشش بیمه‌ی سازمان تامین اجتماعی در بیمارستان‌های شهر اصفهان در سال 1387 انجام شد. نمونه‌گیری به صورت خوشه‌ای بود و براساس فرمول نمونه‌گیری طبقه‌بندی شده، 2430 عدد تعیین شد، سپس سهم هر بیمارستان و سهم هر بخش بستری مشخص گردید. اطلاعات از طریق مراجعه به واحد حسابداری و درآمد بیمارستان با مطالعه‌ی فرم‌های مربوط به هزینه‌ی بیماران بستری و مصاحبه با کارشناسان بیمه در بیمارستان با استفاده از فرم‌های رسمی اطلاعات امور مالی دفتر اسناد پزشکی جمع‌آوری شد. با توجه به استاندارد بودن فرم‌ها، روایی و پایایی آنها مورد تایید بود. تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار excelانجام شد.یافته‌ها: سازمان تامین اجتماعی می‌تواند با سه سناریو با فرض ثابت بودن هزینه‌های سازمان، فرانشیزهای بالای یک میلیون را پوشش دهد. سناریوی اول: سازمان تامین اجتماعی به جای پوشش 90 درصدی هزینه‌ها برای پرونده‌هایی که هزینه‌های درمان آنها کمتر از ده میلیون ریال باشد (فرانشیز کمتر از میلیون ریال) 43 درصد از هزینه‌ها را پوشش دهد. سناریوی دوم: سازمان تامین اجتماعی به جای پوشش 90 درصدی هزینه‌ها برای پرونده‌هایی که هزینه‌های درمان آنها تا بیست میلیون ریال است (فرانشیز کمتر از دو میلیون ریال) 77 درصد از هزینه‌ها را پوشش دهد. سناریوی سوم: سازمان تامین اجتماعی به جای پوشش 90 درصدی هزینه‌ها برای پرونده‌هایی که هزینه‌های درمان آنها کمتر ازصد میلیون ریال باشد (فرانشیز کمتر از ده میلیون ریال) 86 درصد از هزینه‌ها را پوشش دهد.نتیجه‌گیری: سازمان تامین اجتماعی با استفاده از فرانشیز متغیر می‌تواند افراد را در برابر هزینه‌های سلامتی بالا و خانوارها را در برابر هزینه‌‌های کمرشکن محافظت کند.واژه‌های کلیدی: بیمارستان‌ها؛ تامین اجتماعی؛ هزینه‌ها