میزان انطباق و قابلیت استفاده از سیستم طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی در مستندسازی مراقبت‌های پرستاری در بخش‌های مراقبت‌های ویژه‌ی نوزادان

مقدمه: یکی از چالش‌های نظام سلامت، توسعه‌ی پرونده‌ی الکترونیک سلامت و کاربرد اصطلاحات بین‌المللی به منظور تعمیم معنایی است. بر این اساس، لازم است مراقبت‌های پرستاری به شیوه‌ای استاندارد و بر پایه‌ی یکی از سیستم‌های طبقه‌بندی موجود، در پرونده‌ی الکترونیک سلامت ثبت شود. هدف از انجام این پژوهش، شناسایی میزان انطباق و قابلیت استفاده از سیستم طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی در بخش‌های مراقبت ویژه‌ی نوزادان بود.روش بررسی: این مطالعه توصیفی از نوع تحلیل محتوا و جامعه‌ی پژوهش، تعداد 503 گزارش مراقبت‌های پرستاری ثبت شده در پرونده‌های نوزادان بستری در بخش‌های مراقبت ویژه‌ی نوزادان در 3 ماهه‌ی نخست سال 1390 و نیز 48 مورد مشاهده‌ی مراقبت‌های پرستاری به عمل آمده توسط پرستاران بود. ابزار گردآوری داده‌ها، پرسش‌نامه و سیاهه وارسی (چک لیست) مشاهده‌ای بود که روایی آن از طریق روایی محتوا و پایایی آن از طریق محاسبه‌ی ضریب توافق میان مشاهده‌گرها بررسی شد. مستندات پرستاران از طریق تحلیل محتوای آشکار مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و عبارات به‌دست آمده با تشخیص‌ها و مداخلات سیستم کدگذاری و طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی انطباق داده شد و روایی این انطباق با استفاده از دلفی تایید گردید.یافته‌ها: بیشترین اجزای مراقبت در بخش مراقبت ویژه‌ی نوزادان، مربوط به جز مراقبت تنفسی و دارودرمانی (5/16 درصد) بود. بیشترین فراوانی تشخیص‌های پرستاری، تشخیص‌های مربوط به وضعیت تنفسی نوزاد مثل وابستگی به دستگاه تهویه‌ی مکانیکی (1/21 درصد) و بیشترین مداخلات پرستاری، مربوط به مداخلاتی که با دستور پزشک انجام می‌شود، مثل خون‌گیری و دارو دادن (9/23 درصد) بود. در مرحله‌ی بعد، مراقبت‌های پرستاری انجام شده در بخش‌های مراقبت ویژه‌ی نوزادان مشخص و با سیستم طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی انطباق داده شد. میزان انطباق پایین (361/1 درصد) نشان‌دهنده‌ی عدم ثبت استاندارد مراقبت‌ها و در نتیجه نیاز به یک سیستم کدگذاری و طبقه‌بندی برای ثبت استاندارد مراقبت‌ها بود.نتیجه‌گیری: با عنایت به عدم آشنایی کامل پرستاران با فرآیند پرستاری و عدم بکارگیری آن در روند مستندسازی مراقبت‌ها، استفاده از سیستم طبقه‌بندی مراقبت‌های بالینی به عنوان چارچوبی برای ثبت گزارش‌های پرستاری در پرونده‌ی الکترونیک سلامت پیشنهاد می‌گردد.واژه‌های کلیدی: بخش مراقبت ویژه‌ی نوزادان؛ مستندسازی؛ طبقه‌بندی‌ها