وضعیت ثبت داده در پرونده‌ی بیماران بستری مبتلا به سل در مرکز آموزشی درمانی رازی قایمشهر

مقدمه: هسته‌ی اصلی نظام اطلاعات سلامت در بیمارستان در گرو مدارک پزشکی است. بنابراین ثبت دقیق، درست و نگهداری اطلاعات و آمار بیماران مبتلا می‌تواند از جمله فعالیت‌هایی باشد که به افزایش تشخیص به موقع و درمان موثر بیماری‌ها در هر کشوری انجامیده و باید در استراتژی‌های برنامه‌ی کنترل آن‌ها‌، گنجانده شود. مطالعه‌ی حاضر با هدف تعیین وضعیت ثبت داده در پرونده‌های بیماران بستری مبتلا به سل در مرکز آموزشی درمانی رازی قایمشهر در سال 1389 انجام شد.روش بررسی: این تحقیق، توصیفی از نوع داده‌های موجود ثبت شده در پرونده‌ی بیماران است. جامعه‌ی پژوهش، کل پرونده‌های بیماران بستری مبتلا به سل در مرکز آموزشی درمانی رازی قایمشهر در سال 1389 به تعداد 66 بیمار بود که با استفاده از چک لیست، مستندات برگه‌های پذیرش، خلاصه‌ی پرونده، شرح حال، سیر بیماری، دستورات پزشک، گزارش پاتولوژی، رادیولوژی و آزمایشگاهی بررسی گردید. چک لیست دارای روایی صوری بر اساس عناصر داده‌ای موجود در پرونده‌ها بود. داده‌ها پس از جمع‌آوری توسط نرم‌افزار spss نسخه‌ی 16 مورد آنالیز قرار گرفت.یافته‌ها: نتایج نشان داد در سال 1389 از تعداد 66 پرونده‌ی بیماران مبتلا به سل در برگ پذیرش، در قسمت تشخیص نهایی، در 25 مورد (8/37 درصد) تشخیصی ثبت نشد و در 7 مورد (6/10 درصد) نیز عبارات دیگر مانند bk+ ثبت شده بود. در قسمت اقدام در هیچ یک از پرونده‌ها اقدامی ثبت نشده است (صفر درصد) در حالی که اوراقی مانند شرح عمل، گزارش رادیولوژی، سونوگرافی و ... گویای انجام اعمال تشخیصی و درمانی مانند 5 مورد برونکوسکوپی، 4 مورد آندوسکوپی و بیوپسی، 22 مورد سی‌تی‌اسکن از ریه، انتیوبه، دیالیز و ... می‌باشد.نتیجه‌گیری: با توجه به تلاش‌هایی که در زمینه‌ی تقویت ثبت داده‌های بیماران سرپایی و بستری و در راستای نیازهای طبقه‌بندی بیماری‌ها صورت گرفته است، هنوز مشکلاتی وجود دارد که با توجه به آموزشی بودن مرکز فوق لازم است برای پزشکان برنامه‌های آموزشی لازم در جهت نحوه‌ی ثبت پرونده پیش‌بینی شود.واژه‌‌های کلیدی: سل؛ مستند‌سازی؛ مدارک پزشکی؛ ثبت؛ اطلاعات