مطالعه‌ی‌ موارد مغایر با ضوابط و مقررات مندرج در پرونده‌ی پزشکان طرف قرارداد بیمه‌ی خدمات درمانی استان اصفهان

مقدمه: افزایش سریع هزینه های سلامت، جوامع را به استفاده از برنامه های بیمه ای ترغیب نموده است. همواره قیمت خدمات مذکوربرای سازما نهای بیمه گر مهم بوده است؛ به طوری که عدم کنترل هزین هها به کاهش توان مالی آ نها در ارایه ی خدمات به بیمه شدگانمی انجامد. تقلب و سو استفاده از بیمه از عوامل اصلی افزایش هزین ههای سلامت در آمریکا م یباشد. سالانه 3 تا 15 درصد از بودجه یبخش سلامت، از این طریق به هدر می رود. این پژوهش با هدف، تعیین موارد مغایر با ضوابط و مقررات سازمان بیمه ی خدمات درمانیمندرج در پرونده ی قراردادی پزشکان طرف قرارداد بیمه ی خدمات درمانی استان اصفهان انجام شد.روش بررسی: این مطالعه در سال 1390 به روش توصیفی انجام گرفت. از مجموع 2752 پرونده ی قراردادی پزشک، نمون های با حجم384 پرونده به روش نمونه گیری تصادفی طبق هبندی شده، انتخاب گردید. پس از استخراج اطلاعات و انتقال آن ها به فرم گردآوریجهت تحلیل داده ها استفاده شد. اعتبار ابزار به روش تعیین اعتبار محتوی و پایایی آن با ضریب spss داده ها و ثبت در رایانه، از نرم افزار0/75 تعیین شد. ،cronbach's alphaو تجویز دارو و (p = 0/ جدا کردن بیش از یک نسخه در یک نوبت ویزیت ( 008 ،(p = 0/ یافته ها: انجام ویزیت با دفترچ هی غیر ( 02توسط پزشکان عمومی به طور معنی داری بیشتر از پزشکان فوق تخصص بوده (p = 0/ انجام خدمات درمانی منجر به خسارت مالی ( 024انجام ویزیت به .(p = 0/ است. عدم رعایت تعرفه ها توسط پزشکان متخصص به طور معنی داری بیشتر از پزشکان عمومی بوده است ( 01ایجاد محدودیت در .(p = 0/ صورت دسته جمعی توسط متخصصین به طور معن یداری بیشتر از پزشکان فوق تخصص بوده است ( 007.(p < 0/ پذیرش بیمه شدگان توسط پزشکان فوق تخصص به طور معنی داری بیشتر از پزشکان عمومی بوده است ( 001نتیجه گیری: به طور کلی نتایج نشان داد که در بسیاری از موارد، پزشکان طرف قرارداد قوانین و مقررات را رعایت نموده اند و درکمتر از 1 درصد موارد نسبت به برخی قوانین توجه کافی نداشته اند. بنابراین سازمان های بیمه گر می توانند با اطلاع رسانی قوانین ومقررات، حذف دفترچ هی بیمه و جایگزینی آن با کارت الکترونیک بیمه ی سلامت، پرداخت به موقع مطالبات، برگزاری سمینارهایبازآموزی اخلاق حرفه ای با محوریت شرع و قانون و ... ، زمینه ی پیش گیری از کم توجهی نسبت به قوانین و مقررات را فراهم آورند.واژه های کلیدی: بیمه؛ خدمات بهداشتی- درمانی؛ قوانین.