میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده‌های پزشکی بیماران بستری با تشخیص شکستگی بیمارستان مطهری ارومیه

مقدمه: پرونده‌ی پزشکی بیمار مهم‌ترین منبع برای تحقیقات،آموزش پزشکی و مراجع قضایی به شمار می‌رود و عملکرد پزشک به عنوان سرپرست تیم درمانی در مورد ثبت دقیق و صحیح اطلاعات، حایز اهمیت می‌باشد. ثبت کامل تمام موارد شکستگی در شرح تشخیص لازم و ضروری است. از این‌رو تحقیق حاضر به منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده‌های پزشکی بیماران بستری به علت شکستگی در بیمارستان شهید مطهری ارومیه انجام گرفت.روش بررسی: این پژوهش از نوع توصیفی- مقطعی بود و بر روی پرونده‌ی بیماران بستری دچار شکستگی در سال 1386 بیمارستان شهید مطهری دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد. تعداد 400 پرونده‌ی بیماران بستری دچار شکستگی به روش نمونه‌گیری تصادفی انتخاب گردید، سپس ثبت یا عدم ثبت اطلاعات مورد نیاز شامل محل آناتومیک، نوع، شکل، علت خارجی و جراحات همراه شکستگی در چک لیستی که روایی و پایایی آن مورد تایید صاحب‌نظران قرارگرفته بود، جمع‌آوری گردید و نتایج به صورت جداول فراوانی ارایه گردید.یافته‌ها: بیشترین میزان ثبت مربوط به محل یا موضع شکستگی (25/91 درصد) و کمترین میزان ثبت مربوط به شکل شکستگی (7 درصد) بود. در هیچ پرونده‌ای همه‌ی موارد نوع، شکل، محل، علت و جراحات همراه شکستگی در شرح تشخیص نوشته نشده بود و فقط در 25/1 درصد از پرونده‌ها، 4 مورد از موارد شکستگی به طور کامل در پرونده ثبت شده بود.نتیجه‌گیری: ثبت ناقص تشخیص نهایی توسط پزشکان، یکی از مشکلات مهم مستندسازی است. پرونده ‌نویسی یکی از مسوولیت‌های مهم پزشک و کادر درمانی است، اما نتایج به دست آمده نشان می‌دهد که این مسوولیت جدی گرفته نشده است. برگزاری کارگاه‌های آموزشی برای پزشکان و برقراری پشتوانه‌های اجرایی می‌تواند میزان رعایت اصول مستندسازی در پرونده‌‌‌‌های بیماران را ارتقا دهد.واژه‌‌های کلیدی: مستندسازی؛ مدارک پزشکی؛ بیماران بستری؛ شکستگی استخوان.