بررسی وضعیت ثبت اطلاعات مورد نیاز کدگذاری در پرونده‌های بیماران بستری مسموم در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد

مقدمه: پرونده پزشکی را می‌توان به عنوان سندی از فرایند درمان بیمار تعریف کرد. ثبت اطلاعات کامل و دقیق در فرم‌های پرونده بیماران مسموم، می‌تواند نقش بسیار مهمی در کدگذاری کامل پرونده پزشکی این بیماران داشته باشد. بنابراین، هدف از انجام پژوهش حاضر، تعیین میزان ثبت اطلاعات مورد نیاز کدگذاری در پرونده‌های بیماران بستری مسموم در بیمارستان امام رضا (ع) مشهد بود.روش‌ بررسی: این مطالعه به صورت توصیفی- مقطعی در سال 1398 انجام شد. 387 پرونده به روش نمونه‌گیری تصادفی ساده از میان تمام پرونده‌های بیماران بستری در بخش مسمومین بیمارستان امام رضا (ع) دانشگاه علوم پزشکی مشهد انتخاب و بازبینی گردید. ابزار تحقیق شامل چک‌لیستی معتبر و پایا بود. داده‌ها با استفاده از آمار توصیفی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته‌ها: نوع مسمومیت در 387 پرونده (100 درصد) ثبت شده بود. تنها در 20 پرونده (5.2 درصد) برای نام ماده مسمومیت‌زا، مسمومیت دارویی نامعلوم درج شده بود. علت خارجی مسمومیت‌ها در 183 پرونده (47.3 درصد) ذکر شده بود که تنها در 19 پرونده (4.9 درصد) مکان فرد در هنگام مواجهه و در 1 پرونده (0.3 درصد) نیز فعالیت فرد در هنگام مواجهه درج شده بود.نتیجه‌گیری: نتایج به دست آمده می‌تواند در جهت برنامه‌ریزی و تدوین دستورالعمل‌های لازم برای مستندسازی صحیح پرونده‌های پزشکی و امکان کدگذاری باکیفیت به کار گرفته شود.