بررسی علل کسورات صورتحساب های بیمه ای و ارایه راهکارهای پیشنهادی در بیمارستان سیدالشهدا (ع)

مقدمه: اصلی‌ترین منبع مالی بیمارستان، بیمه‌ها محسوب می‌شوند ولی بیمارستان‌ها در بعضی از موارد مالی با سازمان‌های بیمه‌گر اختلاف دارند و به طور معمول همه‌ی مطالبات بیمه‌ای آن‌ها وصول نمی‌گردد. این پژوهش با تعیین علل کسورات صورتحساب‌های بیمه‌ای در بیمارستان سیدالشهدا (ع)، راهکارهایی در این زمینه پیشنهاد کرده است.روش بررسی: این پژوهش مطالعه‌ای توصیفی، مقطعی است که به صورت گذشته‌نگر انجام شده است. اطلاعات نسخ و پرونده‌های بیماران مراجعه کننده به بیمارستان سیدالشهدا (ع) در 6 ماهه‌ی دوم سال 1386 وارد این طرح شد و اطلاعات مربوط به بیماران خاص از مطالعه خارج گردید. نمونه‌گیری، به روش سرشماری بود و همه‌ی نسخ و پرونده‌های 6 ماهه‌ی دوم سال 1386 بیمارستان شامل 40983 نسخه‌ی کلینیکی، 27238 نسخه‌ی پاراکلینیکی و 3392 پرونده‌ی بستری بررسی گردید. اطلاعات توسط چک لیستی که روایی آن توسط کارشناسان بیمه و متخصصین مدیریت تایید شد، جمع‌آوری و با استفاده از شاخص‌های آماری و مقیاس‌های توصیفی مورد تحلیل قرار گرفت.یافته‌ها: بالاترین فراوانی و علل کسورات نسخ کلینیکی به ترتیب مربوط به نسخ بیمه‌ی کمیته امداد (62 درصد) و با علت تاریخ مخدوش می‌باشد. رتبه‌های بعدی مربوط به بیمه‌ی نیروهای مسلح، تامین اجتماعی و خدمات درمانی است. بالاترین فراوانی و علل کسورات نسخ پاراکلینیکی به ترتیب مربوط به نسخ بیمه‌ی کمیته امداد (3/45 درصد) و با علت فاقد نسخه می‌باشد. رتبه‌های بعدی مربوط به بیمه‌های نیروهای مسلح، تامین اجتماعی و خدمات درمانی است. بالاترین فراوانی و علل کسورات پرونده‌های بستری به ترتیب مربوط به پرونده‌های بیمه‌ی تامین اجتماعی (4/74 درصد) و با علت اضافه درخواستی بوده است. رتبه‌های بعدی مربوط به بیمه‌های خدمات درمانی، کمیته امداد و نیروهای مسلح است.نتیجه‌گیری: بیشترین علل کسورات سرپایی با اشتباهات سازمانی ارتباط مستقیم داشت و از اشتباهات کارکنان بیمارستان نشات می‌گرفت. در این زمینه آموزش پزشکان، پرستاران و همه‌ی کسانی که به نوعی در صورتحساب بیماران تاثیرگذارند، ضروری به نظر می‌رسد. از طرف دیگر علت اصلی و کلی در پرونده‌های بستری اضافه درخواستی بوده است که پرت منابع محسوب نمی‌شود و شفاف‌سازی این کسورات باعث کاهش اختلافات بین بیمارستان و سازمان‌های بیمه‌ای می‌شود.