خطاهای پرستاری و فاکتورهای مرتبط با آن در پرونده های ارجاعی به کمیته مرگ و میر دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد از سال 1385 – 1391

زمینه و هدف: شناسایی خطاهای پرستاری و ارتقاء امنیت بیماران امری حیاتی است. با توجه به اینکه خطا در عرصه ارائه خدمات پرستاری، پدیده ای آسیب رسان و در برخی موارد غیرقابل جبران است، لذا این مطالعه با هدف تعیین فراوانی خطاهای پرستاری و فاکتورهای مرتبط با آن در پرونده های ارجاعی به کمیته مرگ و میر انجام شد.روش بررسی: در این مطالعه توصیفی، کلیه پرونده های ارجاعی به کمیته مرگ و میر استان چهارمحال و بختیاری مورد بررسی قرار گرفت و از پرونده هایی که پرستار به عنوان مقصر شناخته شده بود اطلاعاتی شامل: سن و جنس، نوع بستری، محل ارجاع، بخش بستری و علت بستری بیمار وجنس، سنوات خدمت، بخش محل خدمت، مقطع تحصیلی، شیفت کاری پرستار و نوع خطای مرتکب شده توسط پرستار مورد بررسی قرار گرفت. داده ها با استفاده از آمار توصیفی(فراوانی) و تحلیلی(آزمون دقیق فیشر) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها: از 400 پرونده های ارجاعی به کمیته مرگ و میر دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد از سال 1385 تا نیمه اول سال 1391 حدود 50 خطای پرستاری روی داده که 44% آن ها مربوط به عدم اطلاع به موقع به پزشک و 36 درصد مربوط به مشکلات در ثبت گزارش پرستاری بود.نتیجه گیری: با توجه به اینکه از بین بردن خطاهای کاری به صورت صد در صد امکان پذیر نمی باشد، بنابراین با کاهش حجم کاری، افزایش تعداد پرستار، سیستم نظارتی دقیق و آموزش تا حدودی می توان میزان خطاهای پرستاری را کاهش داد.

Frequency of errors in nursing and associated factors in the cases referred to the Mortality Committee in Shahrekord University of Medical Sciences during 20062012

Background and aims: Identification of nursing errors and improvement of patient safety is critical. Therefore, because of errors in nursing services, and in some cases is irreversible damage phenomenon. This study was aimed to investigate errors in nursing and associated factors in the cases referred to the Mortality Committee.Methods: In this descriptive study, all cases referred to the Mortality Committee were examined in Chaharmahal and Bakhtiari province. Some cases that nurses were known as the defendant, their information including age, sex, type of hospitalization, place of referral, hospitalized ward and admission reasons of patients, duration of service, department service, educational level, and type of errors committed by nurses were studied. Data were analyzed using descriptive statistics (frequency) and analytical (Fisher's exact test).Results: Of 400 cases referred to the Mortality Committee in Shahrekord University of Medical Sciences from 2006 to the first half of 2012, 50 errors were occurred that about 44% of the errors were occurred due to lack of timely medical care and 36 % of errors were related to report record of nursing.Conclusion: With regard to the elimination of errors is not possible in total, it can be decreased somewhat by reducing workload, increasing the number of nurses, and providing accurate monitoring system.