شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی گروه بهره‌برداری ایستگاه‌های تقلیل فشار شرکت گاز استان اصفهان به روش spear

مقدمه: بروز حوادث در تاسیسات انتقال و توزیع گاز طبیعی به‌ویژه ایستگاه‌های تقلیل فشار گاز که در مجاورت مناطق مسکونی و صنعتی می‌باشند، پیامدی فاجعه‌بار در سال‌های اخیر داشته است. بر اساس گزارشات آنالیز حوادث فاکتورهای انسانی از علل ریشه‌ای حوادث در سیستم انتقال و توزیع گاز طبیعی تعیین شده است. ازاین‌رو، این مطالعه با هدف آنالیز وظایف بحرانی و ارزیابی خطاهای گروه بهره‌برداری ایستگاه‌های تقلیل فشار گاز شهری شرکت گاز استان اصفهان انجام گردید. روش کار: در این مطالعه توصیفی-مقطعی، ارزیابی سیستماتیک خطاها با استفاده از روش spear و راهنمای scta در ایستگاه‌های تقلیل فشار انجام گرفت. در ابتدا، غربالگری و ارزیابی وظایف بحرانی انجام و در مرحله بعدی در قالب روش spear، آنالیز سلسله‌مراتب وظایف بحرانی با روش hta ترسیم و شرایط به وجود آورنده خطاها شناسایی گردید. در مرحله بعدی، خطاها بر مبنای روش phea ارزیابی و نهایتاً راهکارها و پیشنهادات مدیریت خطاها در سه سطح ارتقاء دستورالعملی، تجهیزاتی و آموزشی ارائه گردید. یافته ها: نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که از مجموع 23 وظیفه اصلی و 164 زیر وظیفه شناسایی‌شده،12 وظیفه بحرانی می‌باشند. حدود 67 درصد دارای پتانسیل بالا برای وقوع حوادث، 25 درصد اولویت متوسط و 8 درصد اولویت پایین داشتند. همچنین 134 خطا شناسایی شدند که بیشترین خطاها مربوط به خطاهای عملکردی (42/53 درصد) و خطاهای بازدیدی (39/55 درصد) بود. خطاهای تبادل اطلاعات، بازیابی و انتخاب به ترتیب 8/96، 5/22 و 3/74 درصد فراوانی را داشتند. نتیجه گیری: بیشترین درصد فراوانی از نوع خطاهای عملکردی و بازدیدی بودند. بر اساس نتایج ارزیابی شرایط ایجادکننده خطا می‌توان از راهکارهای متناسب «با نوع خطاهای پیش‌بینی‌شده» از قبیل تهیه دستورالعمل‌های استاندارد، برنامه آموزشی مدون، کنترل عوامل زیان‌آور محیطی، ارتقاء تجهیزاتی و رفع نقص‌های فرایندی برای مدیریت هدفمند خطاها استفاده کرد.

human error assessment in city gate stations of isfahan natural gas company using the system for predictive error analysis and reduction framework

introduction: human factor analysis has been identified as the most common cause of accidents in natural gas transportation and distribution facilities. the occurrence of accidents at these systems, especially gas reduction stations located in residential and industrial areas, has had catastrophic consequences. therefore, this study aimed at analyzing critical tasks and human error assessment using the system for predictive error analysis and reduction (spear) method and providing the appropriate framework for error management in the operation and maintenance of city gate stations.material and methods: this descriptive cross-sectional study was conducted using the spear framework and safety critical task analysis guideline to evaluate errors in gas pressure reduction stations. first, critical tasks were screened and evaluated, followed by performing task analysis by the hierarchical task analysis and detecting performance-influencing factors (pif). then, human errors were predicted and assessed based on the predictive human error analysis. finally, error management was developed at three process, equipment, and training improvement levels.results: in general, out of 23 operations and 164 sub-tasks, 12 critical tasks were identified based on the results. criticality level percentages were about 67% high risk, 25% moderate, and 8% low risk. in addition, 134 errors were identified which were mostly related to action (42.53%) and checking (39.55%) errors, respectively. eventually, communication, retrieval, and selection errors were 8.96, 5.22, and 3.74%, respectively.conclusion: the results revealed that action and checking errors had the highest percentages. this method can be applied to appropriate the systems approach to error reduction using the pif assessment output. the privilege affecting factors include preparing standard operation procedures, implementing a comprehensive training program, and controlling environmental hazards.