توسعه یک مدل ارزیابی ریسک خطاهای انسانی در شرایط اضطراری با اولویت بالا با استفاده از ترکیبی از روش‌های topsis, fuzzy-ahp و cream

مقدمه: شرایط اضطراری شرایطی ناخواسته و غیرقابل‌پیش‌بینی است. در این شرایط عملکرد افراد تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار می‌گیرد که موجب ایجاد استرس می‌شود. این استرس منجر به تغییرات فیزیولوژیکی شده و می‌تواند اشتباه در قضاوت یا اشتباهات عملیاتی را افزایش دهد. همچنین واکنش افراد در هنگام وقوع حوادث و شرایط اضطراری، نقش مهمی در کاهش یا افزایش میزان ریسک دارد. عملکرد افراد در چنین شرایطی می‌تواند بر میزان وقوع خطای انسانی نیز تاثیر داشته باشد. وقوع خطای انسانی در این شرایط می‌تواند منجر به پیامدهای فاجعه‌بار و آسیب و خسارات شدید شود؛ بنابراین ارزیابی احتمال خطای انسانی در این شرایط اهمیت زیادی دارد. این مطالعه با هدف ارزیابی خطای انسانی در شرایط اضطراری انجام شد.روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفیتحلیلی است که در یک صنعت پتروشیمی در استان مرکزی در سال 1398 انجام شد. ابتدا از روش آنالیز سلسله مراتبی فازی (fahp) برای انتخاب و اولویت‌بندی شرایط اضطراری موجود در صنعت استفاده شد. جهت ارزیابی خطاهای انسانی در این شرایط پس از تعدیل کردن (adjust) شرایط اثرگذار بر عملکرد افراد (cpc)، وزن آن‌ها با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی (ahp) تعیین شد و درنهایت با استفاده از روش cream فازی، احتمال خطای انسانی در شرایط اضطراری موردمطالعه محاسبه شد. یافته ها: نتایج به‌دست‌آمده از روش آنالیز سلسله مراتبی فازی نشان داد که نشت هیدروژن از محل اتصالات سیلندر در قسمت سیلندر پر کنی واحد الفین مهم‌ترین شرایط اضطراری در صنعت موردمطالعه بود. بیشترین وزن نسبی شرایط اثرگذار بر عملکرد افراد در شرایط اضطراری موردمطالعه، مربوط به »شرایط کار « بود (0.256). نتایج ارزیابی خطای انسانی به روش cream نشان داد که سطح کنترل تاکتیکی، سطح کنترلی غالب در وظایف موردبررسی بود. وظیفه کنترل عملیات با احتمال 0.0075 بیشترین احتمال خطای انسانی در شرایط اضطراری موردمطالعه را کسب کرد. کمترین احتمال خطای انسانی نیز مربوط به وظایف تیم درمان بود (0.0056).نتیجه گیری: با استفاده از این روش می‌توان یک برنامه عملی و کاربردی جهت جلوگیری از وقوع خطای انسانی در شرایط اضطراری و مختص هر صنعت تعریف کرد. در این روش اطلاعات کیفی و کمی می‌توانند مورد ارزیابی قرار گرفته و همچنین نظر متخصصین و خبرگان در مورد شرایط و وظایف موردبررسی که در هر صنعت، مختص همان صنعت است، نیز در نظر گرفته می‌شود. با این روش همچنین به‌خوبی می‌توان عناصر پراهمیت و داری وزن بالا در بروز خطاهای انسانی را مشخص و اقدامات اساسی جهت کنترل آن‌ها را برنامه‌ریزی نموده و در اولویت قرار داد.

Development of a human error risk assessment model in high priority emergency situation using TOPSIS, FUZZY-AHP and CREAM method

Introduction: Emergencies are unforeseen and unpredictable situations. In these situations, people rsquo;s performance is affected by various factors that cause stress. People rsquo;s performance in such situations can also affect human error probability. The purpose of this study was to evaluate human error in emergency situations based on the fuzzy CREAM and Fuzzy Analytical Hierarchy Process (FAHP).Material and Methods: This descriptiveanalytical study was performed in a petrochemical industry in Markazi province in 2019. The FAHP was used to prioritize emergency situations. To evaluate human error in these conditions, the weights of Common Performance Conditions (CPC) was determined using Analytical Hierarchy Process (AHP) method. Human error probability was calculated using a fuzzy CREAM method in the most important emergency situations.Results: The results of the FAHP showed that ldquo;Hydrogen leak from the cylinder joints in the olefin unit rdquo; was the most important emergency. The highest relative weight was related to crew collaboration quality (0.06) in the emergency situation.Conclusion: This method can also be used to identify the important factors in human error occurrence and high weighted CPCs and plan to control them.