شناسایی و ارزیابی ریسک خطای انسانی در وظایف مامای بخش زایشگاه با استفاده از رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی

مقدمه: زایشگاه یکی از بخش های مهم بیمارستان است که مستعد بروز خطای انسانی می باشد. هر گونه خطای مامایی در زایشگاه و در فرآیند زایمان می تواند به عنوان یک تهدید جدی برای سلامتی مادر و نوزاد باشد و منجر به افزایش هزینه های درمان می شود. عواملی مانند تنوع در وظایف، بارکاری بالا و خستگی در بروز خطا انسانی نقش دارند. بنابراین هدف از مطالعه حاضر ارزیابی خطای انسانی در شغل مامایی در بخش زایشگاه بیمارستان با استفاده از تکنیک sherpa می باشد.روش کار: این مطالعه مقطعی در سال 1398 انجام شد. در این مطالعه وظایف مختلف مامایی در 4 مرحله ادمیت ،پره لیبر، زایمان و پس از زایمان تعیین شد . با استفاده از تکنیک hta وظایف و زیر وظایف شناسایی شدند و با استفاده از تکنیک shera خطای انسانی ارزیابی گردید. یافته ها: براساس نتایج تکنیک hta 15وظیفه اصلی و 52 زیر وظیفه و114 فعالیت شناسایی شد. نتایج ارزیابی ریسک خطای انسانی با تکنیک sherpa نشان داده بیشترین خطا از نوع عملکرد بوده و بیشترین فراوانی سطح ریسک مربوط به سطح ریسک نامطلوب بدست آمد.نتیجه گیری: خطاهای شغل مامایی در زایشگاه دارای شدت خطر بالا و عمدتا بحرانی هستند و عواملی همچون بار کاری بالا، فشار زمانی و خستگی در بروز خطای انسانی موثر می باشد. به منظور کاهش خطای انسانی در این بخش راهکارهایی همچون، کاهش بارکاری کارکنان، تدوین چک لیست استاندارد و دستورالعمل ضروری است.

Identification and risk assessment of midwife error in the labor using systematic human error reduction and prediction approach

Introduction: Labor is one of the most important wards of hospital, where human error is high. Midwifery errors in the maternity ward and in the delivery can be a serious threat to the health of the mother and the infant, resulting in increased treatment costs. Factors affecting human error are diversity in work, high workload, and fatigue. Therefore, this study aimed to evaluate the midwifery errors in the maternity ward using the systematic human error reduction and prediction approach (SHERPA) technique.Material and Methods: This crosssectional study was conducted in 2019, during which different midwifery tasks were determined in four stages of admitting, prelabor, delivery, and postpartum. Tasks and subtasks were identified using the hierarchical task analysis (HTA) technique and human error was evaluated using the SHERPA technique.Results: The results of the HTA technique identified 19 main tasks, 52 subtasks, and 114 activities. After assessing human error risk with the SHERPA technique, the performance was the most frequent type of error and the highest frequency was related to the undesirable risk level.Conclusion: The errors of the midwifery profession in the hospital rsquo;s labor are highrisk and largely critical. Factors such as high workload, time pressure, and fatigue influence the incidence of human error. In order to reduce human error in this area, strategies such as reducing staff workload, developing standard checklists and guidelines are essential to reduce human error in this ward.