ارزیابی خطاهای انسانی در میان پرستاران با استفاده از دو تکنیک آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی و تحلیل رویداد انسانی(مطالعه موردی: وظیفه مسئولیت های خاص بخش مراقبت های ویژه قلب)

مقدمه: باتوجه به استانداردهای بین المللی اعتباربخشی بیمارستان ها و لزوم بهبود ایمنی و کیفیت مراقبت از بیماران، این مطالعه باهدف ارزیابی قابلیت اطمینان پرستاران با استفاده از دو تکنیک آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی و تحلیل رویداد انسانی انجام شده است.روش کار: آنالیز وظایف پرستاران بوسیله تکنیک hta انجام گردید. سپس انواع خطاها و علل بروز آنها توسط روشtracer شناسایی شد. در گام بعد خطاهای شناسایی شده در هرکدام از زیر وظایف بررسی شده پرستاران، در ارزیابی احتمال خطای هر وظیفه با روشatheana مورد استفاده قرار گرفت. جهت محاسبه احتمال کلی رویداد نیز، احتمال رخداد خطای انسانی به مدل ارزیابی احتمالاتی ریسک وارد گردید. یافته ها: روشtracer نشان داد که پیچیدگی کار، بارکاری بالا، تجربه، طراحی محیط کار، خستگی، اضطراب، کم بودن نیروی کار، زمان ناکافی برای انجام کار، تداخل با خواب، صدا و روشنایی نامناسب، از فاکتورهای مهم در ایجاد خطا می باشند. مقدار احتمال خطا برای هریک از رویدادهای پایه با توجه به دستورالعمل روش atheana 0.001 در نظر گرفته شد. با در نظر گرفتن اینکه تعداد 15رویداد پایه وجود دارد، در نهایت مقدار احتمال خطای انسانی در رویداد حمله قلبی، مقدار 0.015 محاسبه گشت.نتیجه گیری: یافته های این پژوهش، نیاز به افزایش نیروی کاری، کاهش اضافه کاری ها حتی برای افرادی که داوطلبانه خواهان اضافه کاری می باشند و برنامه ریزی علمی شیفت های کاری پرستاران و ارائه آموزش های کاربردی و روشهای کنترل استرس هنگام وقوع شرایط اضطراری را مشخص می نماید.

Evaluation of Human Errors among Nurses Using Predictive Analysis of Cognitive Errors and Human Event Analysis Techniques: Case study of the Specific Responsibilities of the Cardiac Intensive Care Unit

Introduction: Considering the accreditation of international standards of hospitals and the necessity to improve the safety and quality of patients rsquo; care, this study aimed at evaluating reliability among nurses using predictive analysis of cognitive errors and human event analysis techniques.Material and Methods: The analysis of nurses̓ tasks was done by HTA method. Then, the types of errors and their causes were identified by TRACER method. In the next step, the error probability of each task was calculated by ATHEANA method. In order to calculate the probability of total event, the probability of human error was imported to probabilistic risk assessment.Results: Factors affecting performance of the nurses were included: the complexity of the work, high workload, nurse rsquo;s experience, work environment design, fatigue, anxiety, shortage of the workforce, insufficient time period for doing job, sleep disturbance, and poor lighting and noise pollution. According to the instruction of ATHEANA method, the error probability for each base event was considered 0.001. Given that there are 15 base events, the probability of human error in the heart attack event was calculated 0.015.Conclusion: The finding of this study was indicated the need for providing required nursing workforce, reducing overtime, scientific planning for nurses rsquo; work shifts and giving practical training and stress management methods in the emergency conditions.